Anda di halaman 1dari 3

Lampiran Keputusan

Nomor : Kpts -
Tanggal : 30 Desember 2016
ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN DALAM DOKUMEN REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN

1. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN RAWAT JALAN


- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Penilaian skala nyeri dan manajemennya
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ( informasi
mengenai penyakit, edukasi kepada keluarga )
- Untuk pasien kasus gigi dilenkapi dengan odontogram klinik
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

2. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN RAWAT INAP

- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Perintah opname
- Persetujuan Umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
- Pemilihan DPJP dan daftar DPJP
Lampiran Keputusan
Nomor : Kpts -
Tanggal : 30 Desember 2016
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit,status psikologis dan ekonomi seta riwayat
pemakaian obat sebelumnya
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Asesmen dan monitoring risiko jatuh
- Asesmen dan monitoring nyeri
- Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
- Nasehat untuk pasien waktu pulang (discharge planning)
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Untuk pasien kasus gigi dilenkapi dengan odontogram

3. ISI REKAM MEDIS UNTUK PASIEN GAWAT DARURAT


- Identitas pasien
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Pengobatan dan atau tindakan
Lampiran Keputusan
Nomor : Kpts -
Tanggal : 30 Desember 2016
- Persetujuan Umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana
tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

4. ISI REKAM MEDIS PASIEN DALAM KEADAAN BENCANA


- Sama dengan isi rekam medis pada pasien gawat darurat, ditambah
dengan;
- jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
- kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
- identitas yang menemukan pasien

RUMAH SAKITPERTAMINA
PANGKALAN BRANDAN
Direktur,

dr. Neny Herawati, MKKK