Umur : Pengirim :
HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KERJA
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis - Pemeriksaan dokter
Penunjang
diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap
- Masa Perdarahan
- Masa Pembekuan
Verifikasi
Diagnosis Utama
Diagnosis
Sekunder
Diagnosis
Sekunder
Diagnosis
Sekunder
Diagnosis
Sekunder
Komplikasi
Total Biaya
Bogor ………………………………..2016
Dr……………………………..…… SpB