Anda di halaman 1dari 2

RI.AMP.

01 A
No. RM : .............................................
Banjararum Selatan No. 3 Mondoroko - Malang, Nama : ........................................L/P
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax : 441874, Tgl. Lahir/Umur : .............................................
website : www.rsprimahusadamalang.com
email : primahusadamalang@gmail.com
Alamat : .............................................
No. Tlp./Hp : .............................................

PENGKAJIAN OBSTETRI

Nama pasien : Umur :


Nama suami : Umur :
Alamat :
Agama : Islam Hindu Katolik Kristen
Pendidikan pasien : Pendidikan Suami:
Pekerjaan pasien : Pekerjaan Suami :
ALERGI : Obat / Anestesi / Makan

RIWAYAT HAID :
I. ANAMNESE : Usia Menarhe
Hari Pertama Haid Terakhir : / / Siklus
Hari Perkiraan Lahir : / /
Amenorrhoe : minggu Teratur
Riwayat KB: Berapa hari
Lama penggunaan :
Sakit
Banyaknya
II. RIWAYAT MEDIS Pasien Keluarga
PASIEN / KELUARGA Ya T Ya T
1. Penyakit jantung
2. Tekanan darah tinggi
3. Penyakit paru-paru
4. Penyakit ganas/kanker
5. Diabetes
6. Infertilitas
7. Kelainan keturunan
8. Bayi kelainan lahir
9. Bayi yang meninggal
10. Bayi keterlambatan mental
11. Anak tuna rungu / netra
12. Anak yang tidak bias berjalan
13. Asthma
14. Anemia / kurang sel merah darah
15. Pendarahan/kelainan darah
16. Phlebitis/varices
17. Penyakit pencernaan
18. Hepatitis/penyakit menular
19. Infeksi ginjal/kencing/batu
20. Penyakit syaraf/kejang-2
21. Depresi/penyakit mental/jiwa
22. Penyakit tiroid
23. Vaginitis
24. Penyakit Kelamin
25. Kelainan mens
26. Pernah Opname
27. Pernah Operasi
28. Kecelakaan/patah tulang
29. Pernah transfuse darah
PENGKAJIAN OBSTETRI

III. RIWAYAT PERSALINAN LALU


Hamil A- Pre- Immatur Abor Cara Tempat Berat badan Umur anak
Ke-. term term tus lahir Penolong Persalinan Hidup/mati lahir

IV. RIWAYAT IBU KEHAMILAN INI :


Trimester dialaminya : I II III Penjelasan
Mual/muntah
Sakit kepala/cekot-2
Mumet/pusing
Penglihatan kabur
Lihat bintang/kilat
Oedem : kaki/tangan/wajah
Ulu hati nyeri/pedih
Pendarahan vagina
Foto X-ray/sinar
Diopname
Penyakit menular/demam/flu
Anemia : Hct < 30/Hb < 10
Infeksi kencing : dgn demam/tidak
Pengobatan/minum jamu
V. PEMERIKSAAN DOKTER Normal Abnormal Penjelasan
KULIT
THT
GIGI
LEHER
TIROID
KELENJAR GETAH BENING
COR
PARU-PARU
PAYUDARA
PUNGGUNG/KOSTOVERTEBRAL
ABDOMEN
OTOT-OTOT
OEDEM/VARICES
NEUROLOG/REFLEKS
KEMALUAN LUAR
VAGINA
CERVIX
UTERUS
ADNEXA
RECTAL
RECTOVAGINAL
PANGGUL :
CONJUGATE DIAGONALIS
ARKUS PUBIS
SPINA ISCHIADIKA
INTERSPINOUS
SACRUM
COCCYGIS
TANDA TANGAN DOKTER :

Anda mungkin juga menyukai