PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA
KECAMATAN MUARA MUNTAI
. rans
rans a t m esa
esa uara
uara e a o e os :

KARTU IBU ( HALAMAN DEPAN )

PERSALINAN Lembar KIA 2a

Fase Persalinan Tanggal Jam Usia kehamilan : minggu KARTU IBU

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu

Kala II Keadaan ibu : hidup / mati

Puskesmas :
Bayi Lahir Keadaan bayi : hidup / mati

Plasenta Lahir Berat bayi : gram Nomor Registrasi Ibu : -

Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum : cc

Nama Lengkap Ibu :

Punc ak
ak Kepa la Bela ka
kang Kep al
ala Lint an
ang / Ob liqu e Menumbung
Nama Suami :
Presentasi
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran

Tempat : rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA

Tgl. Lahir  : / / Umur  :
Penolong : Keluarga Dukun Bidan Dr. S pesialis dr lainnya Tidak Ada
 Alamat Domisili : RT/RW :
Cara Persalinan : Normal Vakum Froseps Seksio Sesarea
Desa : Kec. :
Manajemen Aktif Kala III : Injeks
Injeksii Oksit
Oksitosi
osin
n Perengg
Perenggang
angan
an Tali
Tali Pusat
Pusat Terken
Terkendal
dalii Masase
Masase Fun
Fun dus
dus Uteri
Uteri Kabupaten : Propinsi :
Pelayanan : I MD
MD : < 1 J am
am / > 1 J am
am Me ng
ng gu
gu na
na ka
ka n Pa rt
rt og
og ra
ra f Ca ta
ta t Di bu
bu ku
ku K IA
IA Pendidikan Ibu :  Agama :
Integrasi Program :  ARV Profilaksis*** Obat Anti Malaria*** Obat Anti TB*** Pekerjaan Ibu : Tgl. Regstr  :
Komplikasi : Distosia HDK PP P Infeksi Lainnya
Pekerjaan Suami : Tgl. Menikah :
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Di
Dirujuk
Posyandu : Jamk
Jamkesm
esmas
as : Ya
Ya / Tida
Tidak
k
K ea
ea da
da an
an T ib
ib a : H id up
up / Ma titi K ea
ea da
da an
an P ul
ul an
an g : H id
id up
up / Ma titi Nama Kader  : G ol
ol . Da ra
ra h : A / B / AB
AB / O
 Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRI K PEMERIKSAAN BIDAN

Tanda Integrasi
Vital
Pelayanan
Program
Ko mp
mplikas i*
i** Dirujuk Ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa BB sblm hamil Kg
C F
h
T
S
a
ta F
C
D
A
n A
o
to R T
P
u
Partus : Tanggal HPHT Tinggi Badan cm
D t e ti L S L ib la
u 4 n In
Tanggal Hari Ke
Ke/KF (m h
u
D
ib
(T V
it (K
M
a
ti
T
T
h
P
P fe
H
D
a
in
P
K R
IA
R
a
in a
(H
n
g
 Abortus : Taksiran Persalinan Buku KIA : Memiliki
m u a . la o P k n M B / S n
(° o B K (H
H
g
C
k
u
b
le
A
p
i/
ri
a
*
*
ra
x
s
i
y
a
R
S
y
a /M
/M
Hidup : Persalinan Sblumya Tidak Memiliki
) K t) m * * (+ B )
) * )
IA ) * /-
* )

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10
10 11 12 13 14 15 16
16 17
17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor  

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : METODE KONTRA SEPSI RENCANA PELAKSANAAN

KF 1 : 6 Jam- 7 hari 24 25 26

KF 2 : 08 - 28 hari Meotde Amenore Laktasi Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :

KF 3 : 29 - 42 hari Kondom 1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami

* : √ Jika ya / dilakukan PI 2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga

X : Jika tidak Suntik 3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman

** : Tulis √ pada salah satu kolom  AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain

*** : Tulis nama obat yang diberikan Implan 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada

Medis Operatif Wanita 5. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada

Medis Operatif Pria 6. Tidak ada 7. RS

8. RS Odha