NO NAMA PASIEN ( Ny. ) NIK NAMA SUAMI ( Tn. ) ALAMAT LENGKAP ( KEL DAN KEC ) UMUR IBU ( Th ) G….P…. USIA KEHAMILAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan : Petunjuk Pengisian Form Kolom 1 : Jelas Kolom 2 : diisi nama lengkap pasien ( Ny. ) Kolom 3 : diisi NIK pasien Kolom 4 : diisi nama lengkap suami pasien ( Tn. ) Kolom 5 : diisi alamat lengkap pasien ( Kelurahan dan Kecamatan ) Kolom 6 : diisi umur pasien dalam tahun Kolom 7 : diisi anak ke berapa Kolom 8 : diisi usia kehamilan dalam minggu Kolom 9 : diisi tanggal persalinan Kolom 10 - 12 : diisi dengan jenis persalinan ( spontan, vakum, SC ) Kolom 13 - 14 : diisi dengan jenis kelamin bayi. Huruf " L " apabila Laki - laki dan Huruf " P " apabila Perempuan Kolom 15 - 16 : diisi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan bayi saat dilahirkan, hidup atau mati. Kolom 17 - 18 : diisi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan ibu saat persalinan, hidup atau mati. RSB / RB / BPM …………………………. …… TAHUN ………………..
JENIS PERSALINAN JENIS KELAMIN BAYI MATERNAL
TANGGAL GEMELLI BAYI 2, PERSALINAN TUNGGAL BAYI 1 HIDUP MATI HIDUP MATI 1 ≥2 dst 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
