Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN BULANAN PERSALINAN RS / RSB / RB / BPM ………………………….

BULAN ………………………… TAHUN ………………..

NO NAMA PASIEN ( Ny. ) NIK NAMA SUAMI ( Tn. ) ALAMAT LENGKAP ( KEL DAN KEC ) UMUR IBU ( Th ) G….P…. USIA KEHAMILAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
Petunjuk Pengisian Form
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : diisi nama lengkap pasien ( Ny. )
Kolom 3 : diisi NIK pasien
Kolom 4 : diisi nama lengkap suami pasien ( Tn. )
Kolom 5 : diisi alamat lengkap pasien ( Kelurahan dan Kecamatan )
Kolom 6 : diisi umur pasien dalam tahun
Kolom 7 : diisi anak ke berapa
Kolom 8 : diisi usia kehamilan dalam minggu
Kolom 9 : diisi tanggal persalinan
Kolom 10 - 12 : diisi dengan jenis persalinan ( spontan, vakum, SC )
Kolom 13 - 14 : diisi dengan jenis kelamin bayi. Huruf " L " apabila Laki - laki dan Huruf " P " apabila Perempuan
Kolom 15 - 16 : diisi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan bayi saat dilahirkan, hidup atau mati.
Kolom 17 - 18 : diisi tanda centang ( √ ) sesuai dengan keadaan ibu saat persalinan, hidup atau mati.
RSB / RB / BPM ………………………….
…… TAHUN ………………..

JENIS PERSALINAN JENIS KELAMIN BAYI MATERNAL


TANGGAL
GEMELLI BAYI 2,
PERSALINAN TUNGGAL BAYI 1 HIDUP MATI HIDUP MATI
1 ≥2 dst
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Surabaya,
Direktur Rumah Sakit