Inform Consent

NO.DOKUMEN : SOP/UKP/RI/
NO. REVISI : 0
SOP
TGL. TERBIT :

HALAMAN : 1/2
Tanda Tangan
PUSKESMAS dr. Fellix. N. Mamesah
TOMPASO NIP. 196504191999031006

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Tompaso Nomor /SK/PKM-Tps
4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008
Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000.

5. Prosedur/ 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga
Langkah-
dijelaskan mengenai:
langkah a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu
bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)

1/2
 6. Diagram Alir SOP INFORMED CONSENT

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan dan
Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan
ditandatangani

7. Hal-hal yang Harus sesuai SOP

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. UGD
4. Persalinan

9. Dokumen 1. Catatan Medis

2. Buku Laporan
Terkait
10. Rekam Histori
Tanggal Mulai
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

2/2