FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama USMAN GUMANTI 1 Nama DRS. KAHARUDDIN
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Merencanakan kegiatan subag kepegawaian 1 dokumen 100 1 bln

2 Melaksankaan pengumpulan dan pengelolaan data 1 dokumen 100 12 bln

3 Melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan pangkat 90 dokumen 100 12 bln

4 melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan gaji berkala 0 100 dokumen 100 12 bln

5 Melaksanakan usulan berkas pensiun 0 5 dokumen 100 12 bln

6 0
7 0
8 0

9 0

10 0
11 0
12
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

USMAN GUMANTI DRS. KAHARUDDIN

0 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI

BIAYA

uari 2013
pil Yang Dinilai

RUDDIN
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Kamrullah 1 Nama Salvia, S.Si
2 NIP 19760703 200604 1 020 2 NIP 19780815 200003 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I Gol.III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Gol. III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pomalaa 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Pomalaa 5 Unit Kerja Puskesmas Pomalaa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

tiap rencana
1 Memilah-milah mengelompokkan dan mengkompilasi data-data 0.006 1.746 291 100 12 bln -
kegiatan

2 Merekapitulasi data-data yang telah dipilih dan disetujui 0.007 2.037 291 tiap paket 100 12 bln

3 Merekapitulasi data-data kebutuhan perbekalan Farmasi sesuai perencanaan 0.010 2.91 291 tiap paket 100 12 bln

Menyiapkan daftar usulan perbekalan Farmasi untuk proses pengadaan dan termasuk membuat
4 0.007 9.919 1417 tiap berita acara 100 12 bln
draft pesanan
Mendistribusikan perbekalan Farmasi ke tiap ruang rawat/ unit pengguna dalam jumlah dan waktu tiap paket
5 0.002 0.584 292 100 12 bln
yang tepat pengiriman
Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang dibayar dan membuat etiket yang berisi informasi tiap 10 lembar
6 0.005 1.465 293 100 12 bln
tentang tanggal, identitas pasien, aturan pakai dan cara pemakaian resep

UNSUR PENUNJANG

7 Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker sebagai Pengurus 0.350 0.350 1 tahun 100 12 bln

JUMLAH A.K 19.011

Kolaka, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Kamrullah Salvia, S.Si

19760703 200604 1 020 19780815 200003 2 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya
AK
Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya UNGAN CAPAIAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memilah-milah mengelompokkan dan mengkompilasi data-data tiap rencana

1 1.746 291 100 12 bln 0 1.746 291 tiap kegiatan 90 12 bln - 266.00 88.67
kegiatan

2 Merekapitulasi data-data yang telah dipilih dan disetujui 2.037 291 tiap paket 100 12 bln 0 2.037 291 tiap paket 83 12 bln - 259.00 86.33

Merekapitulasi data-data kebutuhan perbekalan Farmasi sesuai

3 perencanaan 2.910 291 tiap paket 100 12 bln 0 2.91 291 tiap paket 83 12 bln - 259.00 86.33

Menyiapkan daftar usulan perbekalan Farmasi untuk proses tiap berita

4 pengadaan dan termasuk membuat draft pesanan 9.919 1417 tiap berita acara 100 12 bln 0 9.919 1417 82 12 bln - 258.00 86.00
acara
Mendistribusikan perbekalan Farmasi ke tiap ruang rawat/ unit tiap paket tiap paket
5 pengguna dalam jumlah dan waktu yang tepat 0.584 292 100 12 bln 0 0.584 292 83 12 bln - 259.00 86.33
pengiriman pengiriman
Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang dibayar dan
membuat etiket yang berisi informasi tentang tanggal, identitas tiap 10 lembar tiap 10
6 1.465 293 100 12 bln 0 1.465 293 85 12 bln - 261.00 87.00
pasien, aturan pakai dan cara pemakaian resep lembar resep

UNSUR PENUNJANG
Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker sebagai
7 0.350 1 tahun 100 12 bln 0 0.350 1 tahun 85 12 bln - 261.00 87.00
Pengurus
19.011 19.011
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.81
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kolaka, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. Kamrullah
19760703 200604 1 020
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.66666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

7
 0.0000 #DIV/0! 266 266
266 266

259 0.0000 #VALUE! 259 259 259

0.0000 #VALUE! 259 259

259 259

0.0000 #VALUE! 258 258

258 258

0.0000 #VALUE! 259 259

259 259

0.0000 #VALUE! 261 261

261 261
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

261 0 #VALUE! 261 261 261

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.81 x 60% 52.09

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

84.01

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL P2PL BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Salvia, S.Si

b. N I P 19780815 200003 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Gol. III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
19760703 200604 1 020 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Kamrullah
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19760703 200604 1 020

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I Gol.III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Pomalaa

Salvia, S.Si
19780815 200003 2 003 e. Unit Organisasi Puskesmas Pomalaa

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drs. Harun Masirri, Apt.,M.Kes

b. N I P 19641026 199103 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I Gol. Iv/b

Drs. Harun Masirri, Apt.,M.Kes
19641026 199103 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kolaka

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kolaka