PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA PAMEUNGPEUK
Alamat : Jl. Cilauteureun No. 42 Pameungpeuk Garut 44175

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DANA INFRASTRUKTUR
SKALA KECIL RW / RT
TAHUN : 2018

Pada hari ini ........... tanggal .............. bulan ............... tahun dua ribu delapan belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .........................
Jabatan : Tim Pelaksana Kegiatan Desa Pameungpeuk
Selanjutnya disebut pihak ke. I ( Satu ).
2. Nama : ............................
Jabatan : Ketua RW ................
Selanjutnya disebut pihak ke. II ( Dua ).

Pihak ke. I (Satu) telah menyerahkan Dana Infrastruktur kepada RW ........ untuk
Pembangunan Inprastruktur Skala kecil ............... RW ........... RT ....... sd ....... dari
Bantuan Anggaran Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap III (30 %) Tahun 2018 Kepada
Pihak ke. II (Dua).

Pihak ke. II (Dua) telah menerima Dana Infrastruktur dari Pihak ke I (satu) untuk
Pembangunan Infrastruktur Skala kecil ................... Desa Pameungpeuk dari Bantuan
Anggaran Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II (30 %) Tahun 2018, untuk kegiatan
.........................

Pihak ke. II ( Dua ) diharap membuat Surat Pertanggung Jawaban ( SPJ ) sesuai
dengan Lembar Kerja ( LK ) hasil musyawarah.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dijadikan bahan pertanggung jawaban
seperlunya.

Pameungpeuk, ............................2018

Yang Menerima Yang menyerahkan

Ketua RW ............. Tim Pelaksana Kegiatan

.............................. KASI KESEJAHTERAAN

Mengetahui/Menyetujui,

Kepala Desa Sekretaris Desa

Sebagai Penanggung Jawab Kegiatan Selaku Koordinator

DASEP RAHMAT, M.Si RISMAN RIDHO RAHMANA