I.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
No. Register :

PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Hub dgn pasien :
Pekerjaan :

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
  Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami

 Pernah dirawat

 Alergi

 Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

 d. Diagnosa Medis dan therapy

No. Nama Obat Rute Dosis Kegunaan

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pola persepsi dan Manajemen Kesehatan
- Sebelum sakit:

- Saat Sakit:

b. Pola Nutrisi-Metabolic
- Sebelum sakit:

- Saat sakit:
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit:
 BAB
o Frekuensi :
o Konsistensi :
o Bau :
o Warna :
o Jumlah :
 BAK
o Frekuensi :
o Warna :
o Bau :
o Jumlah urin :

- Saat sakit:
 BAB
o Frekuensi :
o Konsistensi :
o Bau :
o Warna :
o Jumlah :
 BAK
o Frekuensi :
o Warna :
o Bau :
o Jumlah urin :

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
 Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Total scor ADL :
e. Pola tidur dan istirahat
- Sebelum sakit:

- Saat sakit:

f. Pola Kognitif-Persepi

g. Pola persepsi Diri-Konsep Diri

- Sebelum sakit:
o Harga diri :
o Body Image :
o Ideal diri :
o Peran :
o Identitas diri :
- Saat sakit:
o Harga diri :
o Body Image :
o Ideal diri :
o Peran :
o Identitas diri :
h. Pola seksual dan reproduksi
 i. Pola peran-hubungan
- Sebelum sakit :

- Saat sakit :

j. Pola Manajemen Stess-Koping

- Sebelum sakit:

- Saat sakit:

k. Pola Nilai-Kepercayaan
- Sebelum sakit:

- Saat sakit:

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : mata: verbal : psikomotor :

b. Tanda-tanda vital : - TD : mmHg

 - RR : x/m
- N : x/m
0
- T : C

c. Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : kg TB : cm
IMT: Kg/m2 (Normal : 18,5-25.0 Kg/m2)
d. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. normochepale
 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek
4. lain-lain tidak ada

2) Thorax
 Jantung : 1. nadi : x/ menit
2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak
4. lain-lain
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. Kualitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: ada/ tidak
 Retraksi dada : 1. Ada/ tidak ada

3) Payudara dan ketiak

4) Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada x/menit 2. Tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…

 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. Tidak 2. ya di kuadran
  Ascites : 1. ada 2. tidak ada

5) Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa

6) Integumen
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3. tidak ada
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4.ikterik 5. lain-lain

7) Ekstermitas
 Kekuatan otot :

 ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 2 detik 2. > 2 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Hematologi

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA

No Tanggal Data fokus Analisis Masalah

B. ANALISA MASALAH
C. RUMUSAN DIAGNOSA DAN PRIORITAS
III. INTERVENSI/ PERENCANAAN
Hari/Tanggal No Tujuan Intervensi Rasional
Dx (NOC) (NIC)
 IV. IMPLEMENTASI
No Evaluasi Formatif
Hari/Tgl Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx
V. EVALUASI
No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
Lembar Pengesahan :

Mengetahui,
Clinical Instructure/CI Mahasiswa,

Ni Komang Ayu Nopi Savitri

NIP. NIM. P07120015066

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

NIP.