Lampiran 1 :Surat Kuasa Khusus Penggugat

SURAT KUASA
No.11/KH/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya :

Nama : Zulkifliansyah
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Cempaka RT 36 Kelurahan Gayam Kecamatan Tanjung Redeb
Kabupaten Berau
Selanjutnya disebut sebagai……..…………...………...……….Pemberi kuasa,

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. Muhammad Iqbal Arham, S.H., M.H.

2. Bendi Darmius, S.H., M.H.

3. Nisra, S.H., M.H.

4. Syamsul Rizal, S.H., M.H.

5. Febriyanti, S.H., M.H.

Semuanya Berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan Advokat pada Kantor Advokat

BENDI DARMIUS, S.H., M.H. dan REKAN; Beralamat kantor di Jalan Monas Blok C RT. 37
Kelurahan Karang Asam Ulu Kecamatan Sungai Kunjang Kota Samarinda Provinsi Kaimantan
Timur, baik bersama sama maupun sendiri-sendiri.

Selanjutnya disebut…………..………………………………….Penerima Kuasa

1
 KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa maka Penerima Kuasa dalam hal ini mewakili, mengurus,
membela perkara Tata Usaha Negara:
Dihadapan : Pengadilan Tata Usaha Negara Samarinda
Sebagai : Penggugat
Terhadap : Bupati Berau (Tergugat)
Obyek Sengketa : Surat Keputusan Bupati Berau Nomor : 888/BKPP-lll/2018

Untuk itu pemegang kuasa berhak menghadap pejabat-pejabat dari Instansi Pengadilan Tata
Usaha Negara Samarinda. Mengikuti sidang pemeriksaan, menyusun, menandatangani,
mengajukan surat gugatan, surat replik, surat kesimpulan, dan segala macam surat yang
diperlukan. Memberi keterangan-keterangan, jawaban-jawaban, mengajukan atau menolak
saksi-saksi dan bukti-bukti, menandatangani berita acara dan akta-akta, menyerahkan dan
menerima bukti penyerahan.Memohon, menerima, atau menolak keputusan-keputusan.
Mengajukan; a. Banding, b. Kasasi, c. Pelaksanaan Putusan, d. pembelaan-pembelaan, dan
umumnya menjalankan segala hal yang perlu menurut hukum untuk kepentingan pemberi
kuasa dalam perkara ini.
Selanjutnya Surat Kuasa ini diberikan Hak Substitusi (baik sebagian atau seluruhnya) dan Hak
Retensi menurut hukum.

Samarinda, 11 Oktober 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai 6000

Muhammad Iqbal Arham, S.H., M.H. (Zulkifliansyah)

Bendi Darmius, S.H., M.H.

2
Nisra, S.H., M.H.

Syamsul Rizal, S.H., M.H.

Febriyanti, S.H., M.H.