PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

/SPO/RSI-SA/I/2017 1
1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur Utama
STANDAR
2 Januari 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. H. Masyhudi AM,M.Kes

Pengertian Pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah melakukan pencatatan dan
pelaporan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang
diperlukan dengan menggunakan format yang ditetapkan antara lain cecklist,
survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian
Tujuan 1. Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit
2. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang diselenggarakan
oleh unit kerja di Rumah Sakit
3. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang diselenggarakan
di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap triwulan
Kebijakan 1. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung Nomor :
87/PER/RSISA/I/2014 tentang Kebijakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSISA
2. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung Nomor :
477/PER/RSISA/I/2014 tentang Pedoman Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
3. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung Nomor :
373/PER/RSISA/I/2014 tentang Panduan Indikator mutu Di Rumah Sakit
Islam Sultan Agung.
Prosedur 1. Ambilah sumber data dari indikator mutu dari masing – masing unit
dengan pengambilan sumber data melalui berbagai jenis antara lain:
checklist, survey, form assestmen, data rekam medis dan data pendukung
lain yang terkait dengan alat bantu.
2. Lakukan Sensus Harian Indikator mutu Rumah Sakit (Form A) yang
dibagikan pada semua institusi terkait (al : ruang rawat inap, IGD, Catatan
medik/ Unit rekam medik atau unit lain)
 PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

No. Dokumen No Revisi Halaman

/SPO/RSI-SA/I/2017
1 2/2

Prosedur 3. Lakukan pengisian laporan sensus harian (Form A) dengan

penanggungjawabnya adalah manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/
Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
4. Isilah formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/
Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada
data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan
selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada komite mutu.
5. Lakukan pengisian form B oleh unit berdasarkan hasil data indikator mutu,
analisis rekomendasi dan tindak lanjut
6. Isilah laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada
komite mutu dan keselamatan pasien selambat-lambatnya tanggal 8 bulan
berikutnya.
7. Isilah formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap kemudian
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 8 bulan berikutnya, dan akan
direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu dan
keselamatan pasien ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.
8. Laporkan hasil analisa rekapitulasi sesuai form D (Form rekapitulasi
indikator mutu di komite mutu) selesai di komite mutu dan keselamatan
pasien sampai tanggal 8 dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh
komite mutu dan keselamatan pasien kepada direktur selambat-lambatnya
tanggal 10 bulan berikutnya.
9. Lakukan tindak lanjut sesuai hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari
direktur melaui komite mutu dan keselamatan pasien sesuai formulir
pemantauan (form E) pada tanggal 10 pada bulan berikutnya.
10. Lakukanlah dokumentasi hasil tindak lanjut berdasarkan form pemantauan
(form E)
11. Rekapitulasikan hasil dari form A hingga E sesuai secara bulanan dan atau
tri bulan/ semester/ tahunan sesuai keperluan.
12. Laporkan hasil analisis indikator mutu kepada direksi secara bulanan dan
atau tri bulan/ semester/ tahunan sesuai keperluan.
13. Laporkan hasil analisis indikator mutu kepada yayasan secara tri bulan/
semester/ tahunan.
14. Sosialisasikan hasil indikator mutu kepada unit terkait hingga staf
Unit Terkait Seluruh Unit RSI Sultan Agung