A.

INTRA OPERATIF
1. Jam dimulai anestesi :………………….
2. Jam dimulai insisi :………………….
3. Jenis Anestesi : □ umum □ spinal □ lokal □ nerve block □ ….
4. Posisi :………………….
5. Pemasangan alat anestesi :
Airway : □ ETT □ LMA □ OPA □ nasal kanul O2
6. TTV
□ tensi :…………..mmHg
□ nadi :………….. □ teraba kuat □ lemah □ regular □ irregular
□ RR :…………..
□ Saturasi :…………..

Total cairan yang masuk

□ kristaloid :…………
□ koloid :…………
□ produk darah :…………

Output
□ urin :…………
□ darah :…………
□ balance cairan :…………

B. POST OPERATIF
1. Pasien pindah ke :
□ ICU/HCU/PICU/NICU, Jam…….
□ RR, Jam……….
2. Keluhan saat di RR :……
□ mual/muntah
□ pusing/nyeri kepala
□ nyeri
□ kaki terasa baal
□ menggigil
□ ……
3. Skala Nyeri :…………..
4. Keadaan umum :…………..
5. TTV :
□ tensi :…………mmHg
 □ nadi :………..
□ suhu :………..
□ respirasi :………..
□ Saturasi :………..
□ intake :………..
Output
□ urin :………..
□ drain :………..

6. Kesadaran : □ CM □ apatis □ somnolen □ sopor □ coma

7. Kriteria Observasi
□ aldrered skor
□ steward skor
□ dischard skor (untuk psn ODS)
□ bromage skor :……………………………………………...
:……………………………………………...
:……………………………………………...
:……………………………………………...

II Analisa Data

A. PRE OPERATIF
DATA ETIOLOGI MASALAH
B. INTRA OPERATIF
DATA ETIOLOGI MASALAH

C. POST OPERATIF
DATA ETIOLOGI MASALAH
III Diagnosa Keperawatan

A. PRE OPERATIF
DIAGNOSA
NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

B. INTRA OPERATIF
DIAGNOSA
NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
C. POST MERATIF
DIAGNOSA
NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN