DIVISI PAIN MANAGEMENT DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI FK UNPAD / RSHS

KEGIATAN ILMIAH JURNAL READING

Role Sebagai (√)

Presentan
Moderator /
Tanggal Jam Judul / Materi Pembimbing Audience

Presentasi Penguasaan
Materi Total

* Bila residen menjadi presentan maka dilakukan penilaian dari segi cara presentasi dan penguasaan materi
 LEMBAR PENILAIAN DIVISI PAIN MANAGEMENT
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FK UNPAD / RSHS

Nama PPDS:
Kehadiran
Tidak Hadir
Hadir Izin Alpa

Jumlah Pasien Selama Rotasi

Anestesi Ruang
Visite Umum Spinal Epidural Blokade Saraf Tepi Pemulihan
Melihat Melakukan Melihat Melakukan Melihat Melakukan Melihat Melakukan Monitoring

Kognitif
Nilai Pre Test Nilai Post Test Nilai Presentasi

Psikomotor
Chek List Rata-rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nilai Pre Test Nilai Post Test Nilai Presentasi Evaluator Rata-rata Final
5% 10% 15% 20% 50% 100%

Penilaian
Dari Rotasi Pain Management Peserta Dinyatakan
Lulus Perlu mengulang

( )
DIVISI PAIN MANAGEMENT
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FK UNPAD / RSHS
 DIVISI PAIN MANAGEMENT
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG
 DIVISI ANESTESI PAIN MANAGEMENT
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama PPDS :
Divisi Pain Management mulai tanggal : selesai tanggal :

Penanggung Jawab Divisi :

Judul Ilmiah :
Presentasi Ilmiah tanggal :
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 7

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 8

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 9

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 10

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 11

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 12

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 13

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 14

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 15

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 16

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 17

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 18

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 19

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 20

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 21

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 22

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 23

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 24

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 25

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 26

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 27

KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 28

Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Pre Op Intra Op
Nama Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step

Nama dan paraf supervisor

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
Departemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFK UNPAD / RSHS DIVISI PAIN MANAGEMENTHari ke 29

Kode Step : Melihat (1), Membantu (2), Melakukan (3)Kode Post operatif : RR (1), HCU (2), ICU (3)
*Setiap kali melakukan tindakan anestesi spinal akan dilakukan penilaian oleh supervisor
DIVISI PENDAMPINGAN/POLIKLINIK/STASE LUAR RSHS
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG
 DIVISI ANESTESI PENDAMPINGAN/POLIKLINIK/STASE LUAR RSHS
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama PPDS :
Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS mulai tanggal : selesai tanggal :

Penanggung Jawab Divisi :

Judul Ilmiah :
Presentasi Ilmiah tanggal :
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-1
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-2
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-3
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-4
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-5
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-6
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-7
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-8
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-9
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-10
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-11
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-12
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-13
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-14
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-15
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-16
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-17
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-18
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-19
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-20
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-21
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RSHS Divisi Pendampingan/Poliklinik/Stase Luar RSHS HARI KE-22
KEGIATAN HARIAN
Hari Tanggal Jam datang - pulang Jaga

Nama Pre Op Intra Op

Pasien Diagnosis Operasi Post Op Supervisor
Visite ASA Anestesi Step
 DIVISI PENDAMPINGAN/POLIKLINIK/LUAR RSHS DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI FK UNPAD / RSHS

KEGIATAN ILMIAH

Role Sebagai (√)

Moderator/ Presentan
Tanggal Jam Judul / Materi Audience
Pembimbing
Presentasi Penguasaan
Materi Total
* Bila residen menjadi presentan maka dilakukan penilaian dari segi cara presentasi dan penguasaan materi
 DIVISI PENDAMPINGAN DAN POLIKLINIK
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI FK UNPAD / RSHS

MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Hari/
No. Identitas Pasien Diagnosa Tindakan Penyebab Tim Keterangan
Tanggal

SURAT PERINGATAN
Jenis Peringan Hari/
No. Pelanggaran yang dilakukan
(SP1, SP2 atau SP3) Tanggal
 LEMBAR PENILAIAN STASE PENDAMPINGAN/POLIKLINIK/LUAR RSHS
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FK UNPAD/RSHS

Nama PPDS:

Kehadiran
Tidak Hadir
Hadir
Izin Alpa

Jumlah Pasien Selama Stase

Anestesi
Ruang Pemulihan
Visite Umum Spinal Epidural Blokade Saraf Tepi
Melihat Melakukan Melihat Melakukan Melihat Melakukan Melihat Melakukan Monitoring

Kognitif
Nilai Pre Test Nilai Post Test Nilai Presentasi

Psikomotor
Chek List
Rata-rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nilai Pre Test Nilai Post Test Nilai Presentasi Evaluator Rata-rata Final
5% 10% 15% 20% 50% 100%

Penilaian
Dari Stase Pendampingan/Poliklinik/Luar RSHS Peserta Dinyatakan
Lulus Perlu mengulang

( )
PENANGGUNG JAWAB DIVISI PENDAMPINGAN DAN POLIKLINIK
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FK UNPAD / RSHS