KOP SURAT DINAS KESEHATAN PROVINSI/KAB/KOTA

Nomor :

Lampiran: satu berkas

Perihal : Permohonan Hibah Barang Milik Negara (BMN)

Ditjen P2P Kementerian Kesehatan

Yth. Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan

Jl. Percetakan Negara No 29

Jakarta Pusat

Sesuai PMK nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang
Milik Negara, kami menyampaikan permohonan hibah BMN dropping dari Direktorat Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Ditjen P2P Kementerian Kesehatan sebagai berikut:

1. Nilai BMN dropping dari Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular,
Ditjen P2P Kementerian Kesehatan yang terdapat pada Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota.......adalah senilai: Rp. 78.278.000 (Tujuh puluh delapan juta dua ratus
tujuh puluh delapan ribu rupiah).
2. Dalam rangka tertib administrasi atas BMN tersebut maka kami mengajukan permohonan
hibah BMN tersebut pada butir (1) dengan maksud:
a. Agar dapat tercipta tertib administrasi penatausahaan aset, khususnya yang terdapat
pada Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...
b. Guna memperjelas status aset dalam pengajuan dan penggunaan anggaran operasional
dan pemeliharaan barang yang bersumber dari APBD Provinsi/Kab/Kota...
c. Sebagai penunjang program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit di wilayah
Provinsi/Kab/Kota.....
3. Sebagai kelengkapan kami lampirkan:
a. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah bermaterai Rp. 6.000,-,
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp. 6.000,-;
c. Data rincian BMN yang diusulkan untuk dihibahkan;
d. Data Calon Penerima Hibah;
e. Berita Acara Pemeriksaan BMN;
f. Berita Acara Serah terima Pemanfaatan Operasional dari Ditjen P2P;
g. Foto berwarna BMN;
4. Contact person untuk penyelesaian hibah ini dapat menghubungi Bapak/Ibu ... nomor HP: ...,
nomor telepon kantor: ... alamat email: .... @yahoo.com

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota

Tembusan:

Gubernur/Bupati/Walikota
Catatan: nilai BMN disesuaikan dengan jumlah Krioterapi yang diterima

PEMERINTAH PROVINSI/KAB/KOTA

DINAS KESEHATAN

.....................................

Surat pernyataan bersedia menerima hibah barang milik negara

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:

NIP:

Pangkat/Golongan:

Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...

Unit Kerja: Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara Direktorat
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Kementerian Kesehatan dengan nilai sebesar Rp. 78.278.000 (Tujuh puluh delapan juta dua
ratus tujuh puluh delapan ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, 2018

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota

Materai

Rp. 6.000,-

NIP ......................................
 PEMERINTAH PROPINSI/KAB/KOTA

DINAS KESEHATAN

...........................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:

NIP:

Pangkat/Golongan:

Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...

Unit kerja: Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh mutlak tak
bersyarat atas kebenaran materiil mengenai Barang milik Negara yang bersumber dari dropping
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan dengan nilai sebesar Rp. 78.278.000 (Tujuh
puluh delapan juta dua ratus tujuh puluh delapan ribu rupiah) untuk dihibahkan kepada Satuan kerja
Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota..

Demikian pernyataan tanggungjawab mutlak tak bersyarat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................., 2018

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota

Materai

Rp. 6.000,-

NIP
 PEMERINTAH PROPINSI/KAB/KOTA

DINAS KESEHATAN

...............................................................................................................................................................

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota...

Dengan ini menyatakan data calon penerima hibah BMN dari Direktorat Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Kesehatan kepada Satuan kerja Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota... adalah sebagai berikut:

Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah:

Kepala Satuan Kerja:

Alamat Satuan Kerja:

Demikian data penerima hibah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................................, 28 Juni 2016

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota

NIP...............................
 PEMERINTAH PROPINSI/KAB/KOTA

DINAS KESEHATAN

................................................................

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN BARANG MILIK NEGARA UNTUK DIHIBAHKAN

Nomor:

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor PMK nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara , pada hari ini .... tanggal
.......................bulan.....................tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertandatanganan di
bawah ini:

NO NAMA NIP JABATAN

1
2
3

Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian atas Barang Milik Negara Direktorat Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan yang diusulkan untuk dihibahkan kepada Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota... dengan hasil pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa,

1. .......................................................
NIP
2. ........................................................
NIP
3. ........................................................
NIP

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota

NIP...............................................