REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG KABUPATEN ………………………..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN:

Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin Tanggal Alamat Gangguan Diagnosis Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi
Lahir/Usia Jiwa Jiwa Sakit Pengobatan Kesehatan (boleh lebih dari satu, beri tanda silang
(X))
Registrasi Dituliskan minimal 2 kata Laki-laki Perempuan HH/BB/TTTT Lengkap Desa Ya/Tidak Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Balok Rantai Tali Kurung Lainnya terus
disesuaikan dengan (L) (P) dan kayu menerus/sesekali
registrasi Puskesmas Kecamatan
 Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Pengobatan Pemasungan
pemasungan (boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X)) Melepaskan Kembali
Keluarga/Masyarakat/ Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Ya/Tidak
Lainnya kekerasan yang bisa
membahayakan
pasien
INSTITUSI : DINAS KESEHTAN
NAMA INSTANSI :
ALAMAT :
DAERAH/KOTA :
KABUPATEN : SELUMA

STATUS PASIEN JENIS KELAMIN USIA STATUS PERKAWINAN

RUMATAN
NO REGISTER PASIEN PASIEN MODILITAR BUPRENORPHIN REHABILITASI BELUM
L P <12 13-18 19-24 25-40 >40 KAWIN
PASIEN BARU LAMA TERAPI RAWAT INAP KAWIN
NALOKSON
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

NIHIL
US PERKAWINAN PENDIDIKAN PEKERJAAN NAPZ

KANADIS OPIOD
DADA/JA TDK TNI/ SWASTA WIRASW MAHASIS BURUH PEKERJA ANAK LAIN-LAIN (GANJA/H
SD SLTP SLTA AKDEMI PT PNS PELAJAR (HEROIN/ KAIN
NDA SKLH POLRI ASTA WA SEKS JALANAN ASHIS) MORFIN)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 NAPZA YANG DIGUNAKAN USIA PERTAMA KALI NAPZA DIAGNOSA

AKIBAT AKIBAT AKIBAT

SHABU EXTASI SEDATIF/HIPNOTIK KOKAIN ALKOHOL DLL <12 13-18 19-24 25-40 >40 ALKOHOL KOKAIN AMFATAMIN

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Mengetahui

(……………………)
 DIAGNOSA CARA PEMAKAIAN NAPZA
AKIBAT
AKIBAT AKIBAT ZAT LAIN- BERBAGI
AKIBAT TDK CAMPUR LAIN/TAK NON IV
HALOSINO NIKOTIN INHALASI IV INJ ORAL HISAP NASAL JARUM
DI AN INJ
GEN A JELAS SUNTIK
KETAHUI

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Bengkulu,
Pengelola Kesehatan Jiwa

(……………………)
 REKAP LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN / TAHUN

NO Jumlah Kasus dan Kunjungan Kasus / Golongan Umur

Puskesmas 0-6 Tahun 6-12 Tahun 12-18 Tahun 18-45 Tahun 45-60 Tahun
B L K B L K B L K B L K B L
1 2 3 4 5 6 7
Yang Menderita Gangguan Jiwa

1 Babatan - - - - - - - 4
2 Riak Siabun - - - - -
3 Cahaya Negeri - - - -
4 Dermayu - - - - - - -
5 Air Periukan - - - -
6 Dusun Tengah - - - - 9 2
7 Tumbuan 4 1 - - 2 - - 10
8 Talang Tinggi - 1 - 5
9 Kota Tais - - - - - - -
10 Seluma Timur - - - - - - -
11 Puguk - - - - - - -
12 Rimbo Kedui
13 Masmambang 1 1
14 Ulu Talo
15 Ilir Talo
16 Penago II
17 Sukamerindu
18 Pajar Bulan
19 Renah Gajah Mati
20 Gunung Kembang
21 Kembang Mumpo
22 Muara Maras

Jumlah
 Seluma,
Mengetahui Pengelola Kesehatan Jiwa
Kepala Kasi PTM

(............................................) ......................................................
 > 60 Tahun Jumlah
K B L K
8

4
0
0
0
0
- - 11
1 18
6
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

41
...........................
 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA : Seluma

KONDISI
NO INSTANSI NAMA PASIEN JK UMUR DIAGNOSA THERAPY PASCA PASCA
PASUNG RUJUK
PASUNG RUJUK
Mengetahui, Seluma. Januari 2017
Pejabat Berwenang Penanggung Jawab Program Keswa

.............. ..............
NIP. NIP.
RAWAT KET
JALAN