POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name : Umiatul Hasanah

Age : 33 tahun

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
G2P1001A000
Ny. Umiatu H. /33 th - Wanita 33 th UK 32-34 mgg G2P1001A000 UK - DL - IVFD RL 1500 cc/24 - Keluhan pasien - Menjelaskan
- Keluar cairan inpartu kala 1 32-34 mgg inpartu - NST jam 20 tpm - Vital sign kepada pasien
Chief complaint : keluar cairan dari jalan lahir 4 fase laten T/H + kala 1 fase laten T/H - USG - Injeksi cefaperazon 1 - Kemajuan dan keluarga
ketuban sejak tgl 7/8/2018 pukul jam yang lalu KPD + preterm + KPD + preterm amp + skin test persalinan (DJJ, tentang
02.30 pagi - G2P1001A000 - Pro konsul spog Kontraksi) diagnosis
Anamnesis : - UK 32-34 mgg - Pimpin persalinan + pasien
RPS : - Inpartu kala 1 persiapan resusitasi - Menjelaskan
- Pasien rujukan dari fase laten untuk bayi kepada pasien
puskesmas pujon ke - Leopold 1 : tentang
IGD RS mengeluh keras, bulat, tindakan,
keluar cairan ketuban melenting, kesan terapi,
sejak tanggal 7/8/18 kepala, TFU 25 komplikasi dan
pukul 2.30 pagi/ 4 jam cm prognosis
yang lalu - Leopold 2 :
- Keluar cairan bewarna Teraba
jernih sedikit-sedikit, ekstremitas
tidak berbau, kenceng- bagian kiri, DJJ
kenceng - 152, puka
- Keluar darah lendir - Leopold 3 :
mulai 07.00 7/8/18, lunak, kesan
makin seringkenceng- bokong
kenceng + - Leopold 4 : -
- VT Obs
RPD :
- HT dan DM disangkal Pembukaan 2 cm
- Sakit jantung disangkal Eff 50%
- Asma / mengi disangkal TBJ 2300 gr
RPK:
- HT disangkal
- DM disangkal
RPsos:
- Menikah 1x

Pemeriksaan fisik :
KU: Baik
GCS 456
TD 116/78 mmHg
Nadi 88 x/mnt (reguler)
RR 18 x/menit
temp 36,2ºC
TB 145 cm
BB 58 kg

Head and neck : AICD -/-/-/- ,

JVP N, tracheal deviation - ,
pulsasi carotis palpable

Thorax :
Inspeksisimetris, retraksi
intercostae -
Palpasisterm fremitus-/-
perkusi son/son,
auskultasi  ves/ves suara nafas
tambahan -

Cardiovascular :
Inspeksi  iktus tak tampak
Palpasi  thrill -, iktus
unpalpable
Perkusi  batas jantung dbn
Auskultasi  S1S2 tunggal, M-,
G-
Abdominal :
Inspeksiflat, darm countour -,
darm steifung -
Palpasisoefl, un
dulasi -
perkusi timpani, shifting
dullness -
auskultasi  BU + normal
striae +

Extremity : akral hangat

merah kering, CRT< 2 detik,
edem tungkai +, saturasi 96%

Hasil Laboratorium :
(-)

Status obstetric:
- Leopold 1 : keras, bulat,
melenting, kesan kepala,
TFU 25 cm
- Leopold 2 : Teraba
ekstremitas bagian kiri, DJJ
152, puka
- Leopold 3 : lunak, kesan
 bokong
- Leopold 4 : -
VT Obs
Pembukaan 2 cm
Eff 50%
TBJ 2300 gr
Ketuban + pkl 2.30 jernih 7/8/18
Keluar darah lender + pkl 07.00
Anak pertama 3000 gr,
spt/dukun, laki-
laki/12th/hidup/aterm
Keguguran -