HISTORIA CLINICA

IPS: Hospital Universitario Fernando Troconis FECHA Y HORA: 23 de agosto de 2018 10:10 AM

TIPO DE ATENCIÓN: consulta externa NÚMERO: 22165082 MODALIDAD DEL SERVICIO: intramural

DATOS PERSONALES

NOMBRES: Jhon APELLIDOS: Marín Villalba EDAD: 27 años TIPO DE IDENTIFICACIÓN: cédula
extranjera N°IDENTIFICACIÓN: 22165082 GRUPO ETNICO: otro RELIGIÓN: cristiano OCUPACIÓN:
prestamista gota a gota ESCOLARIDAD: secundaria GENERO: maculino ESTADO CIVIL: soltero
NATURALEZA: San fernando/Bolivar RESIDENCIA: Banco/Magdalena PROCEDENCIA:
Maracaibo/Venezuela DIRECCIÓN: Barrio manzanares TELEFONO: 3043660953 REGIMEN EN EL
SGSS: vinculado RESPONSABLE: Carmen Villalba ACOMPAÑANTE: Carmen VillalbaI ENTIDAD:
secretaria departamental TIPO AFILIADO: Beneficiario DIRECCIÓN/TELEFONO RESPONSABLE:
Barrio manzanares PARENTESCO RESPONSABLE: Madre CAUSA EXTERNA: Endermedad general
FINALIDAD: No aplica

MOTIVO DE CONSULTA

“me duele la cabeza y el oído” el paciente indica que es el oído izquierdo

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde el año 2017 presenta cefalalgia generalizada con predominio
temporoparietal, insidioso de tipo sordo, aperiodica, de intensidad leve, que se desencadena al
estar en presencia del sol, y cesa con el uso de acetaminofen.

Posteriormente evolucionó el 9 de agosto a una cefalalgia unilateral izquierda con predominio

periauricular, pulsátil de inicio súbito y una intensidad 10/10 en escala visual análoga, con
concomitancia de acusfenos, otalgia, edema e inflamación de hemicara izquierda y de la porción
izquierda del cuello, ocasionando inmovilización, a lo que le siguió una pérdida del equilibrio,
provocándole una caída sin pérdida del conocimiento. Fue llevado al hospital (o lo que mierda sea)
La Candelaria en el que se le administro gotas oticas y tratamiento sintomático.

Fue remitido al HUFT el día 20 de agosto.

ANTECEDENTE PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Meningitis en el año 2010, Varicela en el año 1997

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: Dipirona de 25mg

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: esplenectomía en el año 2010 y reconstruccion del tendon de

aquiles en el año 2012

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS: vacunas completas durante la infancia

ANTECEDENTES ALERGICOS: No refiere

ANTECEDENTES TRAUMATICOS: fractura de base de cráneo, ruptura del tendón de aquiles,

fractura de costillas 2 del lado derecho y 3 del lado izquiedo, luxación de tobillo
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y HEMOCLASIFICACIÓN: refiere que en el 2010 le
trasfundieron 20 unidades de sagre, grupo sanguíneo O+

HOSPITALIZACIONES: refiere que en el año 2010 estuvo hospitalizado durante 2 meses y medio
dado a fractura de base de cráneo, meningitis y esplenectomía

ANTECEDENTES PSICO SOCIALES

ANTECEDESNTES OCUPACIONALES: No refiere

VIVE CON: mamá HABITOS DE VIDA SALUDABLE: dieta familiar sin restricción, no realiza actividad
física NO SALUDABLES: fumador desde el años 2015 (fuma 3 cigarrillos todas las noches), tomó
alcohol desde el 2013, toma 1 tasa de café por las mañanas cada 2 o 3 días MASCÓTAS: 1 gato

ANTECEDENTES FAMILIARES

LINEA MATERNA: Diabetes, hipertensión arterial PADRE: murió por hipertensión arterial OTROS:
no refiere

REVISIÓN POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Inapetencia, astenia, adinamia

PIEL Y ANEXOS: No refiere ningun sintoma

CABEZA, CARA Y CUELLO: Cefalea, edema en cabeza y cuello en la porción izquierda, hemiparesia
facial izquierda

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Otalgia, acusfeno y otitis

BOCA Y FARINGE: No refiere ningun sintoma

CARDIO PULMONAR: No refiere ningun sintoma, ni disnea, ni taquicardia

ABDOMEN: No refiere ningun sintoma

GENITOURINARIO: Oliguria, niega orina olor fetido,

LOCOMOTOR EXTREMIDADES:

NEUROPSIQUIATRICO:

EXAMEN FISICO

TENSIÓN ARTERIAL: 100/70mmHg PULSO: 84 x min FRECUENCIA CARDIACA: 84 x min FRECUENCIA

RESPIRATORIA: 34 x min TEMPERATURA: 36,4°C PESO: 85kg TALLA: 1,78 mts IMC: 26,82
SATURACIÓN DE O2: No refiere

ESTADO GENERAL: paciente másculino con edad aparanete de 27 años, alerta, orientado en tiempo,
persona y lugar, con vestimenta organizada y limpia, habito corporal brevilinio, estado de nutrición
en sobrepeso, perimetro abdominal 109 cm, perimetro torácico 105 cm; en sedestación indiferente,
facie compuesta, amable, colaborador
PIEL Y ANEXOS: Presencia de tatuajes en brazo y hombro derecho, con acceso para equipo de
venoclisis y cicatrices orientadas verticalmente secundarias a la reconstruccion abdominal

CABEZA, CRANEO, CARA, CUELLO: normocefalo, sin presencia de malformaciones, ni

tumefacciones, cabello con implantación androide, cabello con leve canocidad en la zona temporal,
cejas bien implantadas con precenia de cabeza cuerp y cola, unica hilera de pestañas bien
implantadas, no hundimientos, no masas, no protuverancia, cicatriz plana de 1 cm y medio
localizado en el vertice occipital, distribución androide del bello facial, no presencia de masas en
cuello, ni puntos dolorosos

OJOS: simetricos, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, no presenca de arco senil

NARIZ OLFATO: nariz central sin desviaciones, fosas nasales permeables, presencia de vibrisas,
cavidad nasal humeda, con coloracion rosada, hipertrofia de cornetes, sin presencia de secreciones
mucosas, sangrinolentas, hialinas, sin lesiones

OIDOS: oido derecho sin presencia de lesiones, membrana timpanica integra y presencia de reflejo
luminico, oido izquierdo presencia de lesiones costrosas, membrana timpanica integra y presencia
de reflejo luminico, presencia leve de cerumen presencia de cuerpo extraño en conducto auditivo
externo

BOCA: labios sin deformidad y ni desviación, labios simétricos, no presencia de cicatrices,

hidratados, boca humeda, eutrofia de amigdalas, piezas dentarias completas y en buen estado,
encias sin presencia de lesiones o hundimientos, lengua sin lesiones, úvula centrica

TORAX: No refiere

ABDOMEN: cicatriz plana localizada en flanco izquierdo, mesogastrio, hipogastrio y flanco derecho
con 3 cm de diametro

GENITO URINARIO: No refiere

EXTREMIDADES: Marcha anormal

NEUROLÓGICO: No refiere

PSIQUIATRICO: No refiere

DIAGNOSTICO

IMPRESIÓN DISGNOSTICA

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