PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN

PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi informasi : ............................................................................................................

Pelaksana tindakan : ............................................................................................................
Penerima informasi/ pemberi persetujuan : ...............................................................
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1. Diagnosa

2. Rencana tindakan

3. Alasan penundaan
tindakan

4. Alternatif lain/ rencana

tindakan selanjutnya

5. Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi informasi

menerangkan hal – hal diatas secara benar
dan jelas serta memberikan kesempatan
.....................................................................
untuk bertanya dan berdiskusi
Tanda tangan dan nama terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima informasi

menerima informasi sebagaimana diatas yang
d beri tanda  dan telah memahaminya.
................................................................
Tanda tangan dan nama terang