PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POMALAA

NOMOR : /PKM-PML/SK/ /2018

TENTANG
CARA MENDAPATKAN UMPAN BALIK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS POMALAA,

Menimbang : a. Bahwa umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan
sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan program agar
sesuai dengan standar pelayanan serta kebutuhan dan harapan
masyarakat;
b. Bahwa Puskesmas merupakan ujung tombak terdepan bidang kesehatan
nasional yang berhubungan serta memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
3. Undang undang nomor 11 tahun 2008 tentang informasi dan transaksi
elektronik;
4. Peraturan menteri Aparatur Negara nomor 16 Tahun 2014 tentang
Survey Kepuasan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POMALAA TENTANG CARA

MENDAPATKAN UMPAN BALIK PUSKESMAS POMALAA.

Kesatu : Terhitung mulai tanggal 02 Januari 2018 Kepala Puskesmas Pomalaa

 menetapkan Cara Mendapatkan Umpan Balik di Puskesmas Pomalaa
sebagaimana disebut dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Bahwa dalam menetapkan tata cara mendapatkan umpan balik pembahasan
dan tindak lanjut tersebut disesuaikan dengan standar pelayanan serta
peraturan peraturan yang ada.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan.

DITETAPKAN DI: POMALAA

PADA TANGGAL: 02 JANUARI 2018
KEPALA PUSKESMAS POMALAA,

dr. KAMRULLAH
Penata Tk.I.Gol.III/d
NIP. 197507032006041020
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /PML-PML/SK/ /2018
TENTANG : CARA MENDAPATKAN UMPAN BALIK PUSKESMAS POMALAA

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS POMALAA

Ruang Survey :
tanggal :
1. IDENTITAS RESPONDEN
Umur : ........... tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-Laki

Alamat : ....................................................................

2. PEKERJAAN :
 Petani  PNS  IbuRumahTangga  Buruhtani
 TNI/POLRI  Swasta  Pedagang  Peternak
 Lain-lain: …………………………….
3. PENDIDIKAN TERAKHIR:
 Tidak sekolah  Tidak Tamat SD  Tamat SD  SLTP
 SLTA  D1-D3  Sarjana

4. Apakahkah anda puas terhadap Pelayanan Puskesmas Pomalaa, jawablah dengan jujur
dalam memilih pada kotak pilihan dibawah ini:

1. Bagaimana keramahan petugas saat melayani anda?

 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
2. Bagaimanakah kerapian petugas dalam berbusana?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
3. Bagaimana Kebersihan dan kenyamanan ruangan?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
4. Bagaimana Lamanya antrian layanan kami?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
5. Bagaimana Lamanya waktu pelayanan?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
6. Bagaimana kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
7. Bagaimana Kepuasaan atas pelayanan yang diberikan?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
8. Bagaimana sikap petugas menanggapi keluhan anda?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
9. Bagaimana Tarif yang kami berikan pada setiap barang/ jasa yang kami berikan?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang
10. Bagaimana Fasilitas umum yang diberikan?
 Sangat baik  baik  Kurang  Sangat kurang

5. SARAN/KRITIK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

RESPONDEN

…………………………………………

DITETAPKAN DI: POMALAA

PADA TANGGAL: 02 JANUARI 2018
KEPALA PUSKESMAS POMALAA,

dr. KAMRULLAH
Penata Tk.I.Gol.III/d
NIP. 197507032006041020