INTRODUCCIÓN
Los ancianos frecuentemente se caen, y esto no pocas veces se asume como una
consecuencia natural del proceso del envejecimiento. Existe evidencia, a partir de estudios
en ancianos sanos y enfermos, de que las caídas no son una consecuencia fisiológica y
que, además, constituyen un serio problema salud pública por el alto impacto en la salud y
por sus costos. La caída no es una enfermedad en sí misma y, en general, es la expresión
de múltiples patologías, tanto crónicas como agudas, que pueden afectar al paciente
mayor, lo que se suma a los cambios que ocurren por el proceso del envejecimiento.
Bernard Isaacs acuñó, hace un cuarto de siglo, el término de «gigantes de la geriatría»
para referirse a una serie de problemas de alta prevalencia, multicausales, con factores de
riesgos comunes, que poseen un curso crónico y cuya letalidad es relativamente baja. Los
cuatro gigantes descritos fueron la incontinencia, la inmovilidad, la inestabilidad y el daño
intelectual, también conocidos en conjunto como «las cuatro íes». Estos gigantes limitan la
independencia de los pacientes mayores de manera sustancial por medio de la
discapacidad. El problema de las caídas en el anciano, en consecuencia, alcanza el
calificativo «gigante» y están incluidas en el concepto de inestabilidad del anciano. Como
todo «gigante», su tratamiento y prevención son complejos y difíciles, y no existe un único
abordaje efectivo. Además, la caída es un claro marcador de discapacidad en el anciano y
sitúa a este dentro de lo que se ha llamado «anciano frágil o vulnerable».
FISIOLOGÍA:
Marcha normal
El conocimiento de la locomoción humana normal es la base del tratamiento sistemático y
del manejo de la marcha patológica, especialmente cuando se usan prótesis y ortesis. La
locomoción humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes,
rítmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante
del centro de gravedad. Más específicamente, la locomoción humana normal puede
describirse enumerando algunas de sus características. Aunque existen pequeñas en la
forma de la marcha de un individuo a otro, estas diferencias caen dentro de pequeños
Emites. El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el
siguiente contacto con el suelo del mismo pie.
Los dos mayores componentes del ciclo de la marcha son: la fase de apoyo y la fase de
balanceo (fig. 1). Una pierna está en fase de apoyo cuando está en contacto con el suelo y
está en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo.
La longitud del paso completo es la distancia lineal entre los sucesivos puntos de contacto
del talón del mismo pie. Longitud del paso es la distancia lineal en el plano de progresión
entre los puntos de contacto de un pie y el otro pie (fig. 2).
Apoyo sencillo. Se refiere al período cuando sólo una pierna está en contacto con el suelo.
El período de doble apoyo ocurre cuando ambos pies están en contacto con el suelo
simultáneamente. Para referencia del pie significa que por un corto período de tiempo, la
primera parte de la fase de apoyo y la última parte de la fase de apoyo, el pie contralateral
estará también en contacto con el suelo (fig. 3). La ausencia de un período de doble apoyo
distingue el correr del andar.
La cantidad relativa de tiempo gastado durante cada fase del ciclo de la marcha, a una
velocidad normal, es:
1. Fase de apoyo: 60% del ciclo
2. Fase de balanceo: 40% del ciclo
3. Doble apoyo: 20% del ciclo.
Con el aumento de la velocidad de la marcha hay un aumento relativo en el tiempo gastado
en la fase de balanceo, y con la disminución de la velocidad una relativa disminución. La
duración del doble apoyo disminuye conforme aumenta la velocidad de la marcha.
El intervalo de apoyo medio empieza con el apoyo plantar y termina con la elevación del
talón al despegue de talón. El despegue se extiende desde la elevación del los dedos (fig.
4).
Cuando el peso se transfiere de una pierna a otra, hay una desviación de la pelvis y del
tronco hacia el lado o extremidad en la que se apoya el peso del cuerpo. El centro de
gravedad, al tiempo que se desplaza hacia adelante no sólo sufre un movimiento rítmico
hacia arriba y abajo, sino que también oscila de un lado a otro. El desplazamiento total de
este movimiento lateral es también aproximadamente de 5 cm. El límite de los movimientos
laterales del centro de gravedad ocurre cuando cada extremidad está en el apoyo medio y
la línea del centro de gravedad es también en este caso, de curvas muy suaves.
Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo Inmediatamente después del contacto del
talón, empieza la flexión de la rodilla y continúa durante la primera parte de la fase de
apoyo hasta aproximadamente los 20 grados de flexión. Esta característica de la marcha
normal ayuda a suavizar la línea del centro de gravedad y reduce su desplazamiento hacia
arriba cuando el cuerpo se mueve apoyado sobre el pie en que se apoya. Descenso
horizontal de la pelvis (fig. 8) En la marcha
normal la pelvis desciende alternativamente,
primero alrededor de una articulación de la
cadera y luego de la otra. El desplazamiento
desde la horizontal es muy ligero y,
generalmente, no pasa de los 5 grados. En la
posición de pie esto es un signo positivo de
Trendelenburg; en la marcha es una
característica normal que sirve para reducir la
elevación del centro de gravedad.
Rotación de la pelvis Figura 8 Además del descenso horizontal, la pelvis rota hacia
adelante en el plano horizontal, aproximadamente 8 grados en el lado de la fase de
balanceo (4 grados a cada lado de la línea central). Esta característica de la marcha
normal permite un paso ligeramente más largo, sin bajar el centro de gravedad y
reduciendo, por tanto, el desplazamiento vertical total. Ancho de la base de sustentación La
figura 9 muestra dos líneas que van a través de los sucesivos puntos medios de la fase de
apoyo de cada pie. La distancia entre las dos líneas representa la medida de la base de
sustentación. En la marcha normal, el ancho entre las dos líneas queda en una media de 5
a 10 centímetros. Como la pelvis debe desplazarse hacia el lado del apoyo del cuerpo para
mantener la estabilidad en el apoyo medio, la estrecha base de sustentación reduce el
desplazamiento lateral del centro de gravedad.
EL CICLO DE MARCHA.
Para su mejor descripción conviene dividir la marcha en fases, ya que su análisis
cinemático comienza por la inspección visual de cada región anatómica, en cada una de
las fases del ciclo de la marcha, mientras el individuo camina. Por ello, definiremos el ciclo
de marcha y sus fases. El ciclo de marcha es la secuencia de acontecimientos que tienen
lugar desde el contacto de un talón con el suelo, hasta el siguiente contacto del mismo
talón con el suelo. Durante un ciclo de marcha completo, cada miembro inferior
considerado pasa por dos fases: A) Fase de apoyo: en la cual el pie de referencia está en
contacto con el suelo. B) Fase de oscilación: en la que el pie de referencia está suspendido
en el aire. La fase de apoyo constituye alrededor del 60% del ciclo y la fase de oscilación
representa el 40% restante. Las fases del ciclo de marcha, para facilitar su estudio suelen
dividirse, todavía, en componentes más pequeños o subfases, según la siguiente
secuencia: El ciclo se inicia con el impacto de talón en el suelo; al 15% el antepié también
contacta con el suelo, por lo que esta subfase se denomina "pie plano sobre el suelo" o
media; al 40% del ciclo, el talón comienza a elevarse del suelo (subfase de despegue de
talón o final), al 50%, despega el antepié, que culmina al 60% del ciclo con el despegue de
los dedos, lo que indica también el comienzo de la fase de oscilación. La atribución de
percentiles en esta fase es algo imprecisa, pero en la primera parte, se realiza el avance
del miembro oscilante hasta alcanzar el miembro contralateral, y la extensión de rodilla
completa el avance del miembro inferior.
Al cumplirse el 100% del ciclo, se produce de nuevo el impacto de talón, con el mismo pie.
Autores como Perry dividen la fase de apoyo en 4 subfases (inicial, media, final y
preoscilación) y la de oscilación en 3 (inicial, media y final). El ciclo de marcha con sus
porcentajes de duración sucede exactamente igual para el miembro contralateral, lo que
revela, considerando los dos miembros inferiores, la existencia de dos periodos de apoyo
bipodal o doble apoyo, que se caracterizan porque los dos pies contactan con el suelo: uno
está iniciando el contacto de talón mientras que el otro, próximo a la fase de despegue, se
apoya por la cabeza del primer metatarsiano y el pulpejo del dedo gordo. Estos periodos
tienen un porcentaje de duración de alrededor de un 10%, cada uno, y, también hay
durante un ciclo de marcha dos periodos de apoyo monopodal durante los cuales tan sólo
un miembro inferior contacta con el suelo y sobre él recae el peso del cuerpo.
Los cuatro periodos en que se divide el ciclo de marcha son, por tanto:
1. Primer periodo de doble apoyo: Que comienza cuando el pie tomado como referencia
toma contacto con el suelo por el talón, frenando la aceleración del cuerpo hacia delante y
culmina con el despegue del miembro contralateral.
2. Primer apoyo unipodal o periodo portante: En el cual el peso del cuerpo recae en la
extremidad tomada como referencia, mientras el miembro contralateral está oscilando.
3. Segundo doble apoyo: El pie considerado se apoya solo por el antepié en el suelo y
está en situación posterior acelerando el cuerpo hacia delante, es el miembro propulsor o
miembro activo dinámico.
4. Segundo apoyo unipodal o periodo oscilante. - El pie que en el tiempo anterior solo
se apoyaba por el antepié en el suelo, ha despegado e inicia su periodo oscilante. Para
una mayor descripción del ciclo de marcha pueden realizarse medidas de algunos
parámetros generales descriptivos como la longitud, anchura y ángulo del paso, la
cadencia y la velocidad de marcha. Cada ciclo de marcha comprende dos pasos, siendo el
paso la actividad entre el apoyo de un talón y el apoyo sucesivo del talón contralateral La
longitud del paso corresponde a la distancia que separa el apoyo inicial de un pie del
apoyo inicial del pie contralateral. Su media es de 75 cm. La anchura del paso es la
distancia entre los puntos medios de ambos talones y su media es de unos 10 cm. en
terreno llano. El ángulo del paso es el que forma el eje longitudinal del pie con la línea de
dirección de la progresión; normalmente mide 15º. La cadencia es el número de pasos
ejecutados en la unidad de tiempo. Generalmente se mide en pasos por minuto. La
cadencia espontánea o libre en adultos oscila de 100 a 120 ppm. La velocidad de marcha
es la distancia recorrida en la unidad de tiempo y también se obtiene evidentemente
multiplicando la longitud del paso por su cadencia. Se expresa en m/min. o Km/hora. La
velocidad espontánea en adultos oscila de 75 a 80 m/min., es decir, de 4,5 a 4,8 Km/h.
La cadencia (expresada en pasos/minuto) no cambia con la edad. Cada persona tiene una
cadencia preferida, que se relaciona con la longitud de sus piernas y en general representa
el ritmo con el cual el uso de la energía es más eficiente. Las personas altas realizan pasos
más largos con una cadencia más lenta, mientras que las personas bajas realizan pasos
más cortos con una cadencia más rápida.
El tiempo de pie con doble sustento (o sea, tiempo que permanece el individuo con
ambos pies sobre el suelo durante la deambulación, que es una posición más estable para
mover el centro de la masa corporal hacia adelante) aumenta con la edad. El porcentaje de
tiempo en esta posición aumenta de 18% en los adultos jóvenes a ≥ 26% en los ancianos
sanos. El mayor tiempo en posición de pie con doble sustento reduce el tiempo durante el
cual avanza la pierna y la longitud del paso. Las personas ancianas pueden aumentar aún
más el tiempo de pie con doble sustento cuando caminan sobre una superficie irregular o
resbaladiza, en caso de afectarse su equilibrio o cuando tienen miedo de caer. Puede
impresionar que caminan sobre hielo resbaladizo.
Marcha Senil
Evaluación
Realizar una buena evaluación del paciente con trastorno de marcha es clave para poder
sospechar la etiología del problema y orientar el estudio.
El examen neurológico debe incluir pares craneanos, pruebas cerebelosas, sistema motor
(fuerza, tono, reflejos osteotendíneos, reflejos patológicos) y sensitivo (sensibilidad
superficial y profunda). El examen mental debe enfocarse en detectar capacidades
cognitivas (por ejemplo, con test minimental) y afectivas. Finalmente se realiza la
evaluación del equilibrio y la marcha, para lo cual contamos con elementos de evaluación
subjetiva y algunos test más objetivos. La evaluación subjetiva a través de la observación
incluye mirar cómo el paciente se levanta de la silla en la sala de espera, se pide que
camine para evaluar los movimientos de los miembros superiores e inferiores, polígono de
sustentación, simetría del paso, uso de ayuda técnica, etc.
se solicita al paciente que se mantenga parado, con los pies juntos durante 10 segundos,
con los ojos abiertos y cerrados; luego se repite con los pies en semitandem y tándem para
aumentar la sensibilidad del test. Los pacientes con déficits vestibulares y propioceptivos
pierden estabilidad al cerrar los ojos.
-Apoyo Monopodal:
mide la distancia que un paciente puede alcanzar con su brazo extendido mientras
permanece de pie sin desplazar sus pies. Este test predice caídas cuando es menos de 10
cm.
es sencillo de realizar en la clínica cotidiana. El paciente debe levantarse de una silla sin
usar los brazos, caminar tres metros en línea recta, girar y regresar a sentarse en la silla
sin utilizar los brazos, controlando el tiempo que lleva realizarla. Tiene buena correlación
con movilidad funcional y equilibrio. El tiempo mayor a 14 segundos se asoció a mayor
riesgo de caídas.
evalúa la capacidad de marcha mien-tras el paciente realiza una tarea cognitiva como
nombrar animales o restar números. La marcha cautelosa o enlentecida al realizar la doble
tarea es característico de las alteraciones corticales o subcorticales, mientras que los
pacientes con trastornos ansiosos mejoran su marcha al concentrarse en una segunda
tarea.
permite una valoración más objetiva del equilibrio y de la marcha para detectar riesgo de
caídas. Tiene que ser realizado por personal de salud entrenado y demora 10 a 20 min. El
puntaje máximo es 28 puntos y el punto de corte para riesgo de caída es 20 puntos.
-Posturografía:
evalúa objetivamente el control postural a través del estudio del movimiento del centro de
presión de cuerpo. Entrega Información sobre el funcionamiento de los sistemas visual,
somato sensorial y vestibular, estrategias de movimiento para el mantenimiento del mismo,
límites de estabilidad de la persona y capacidad de control voluntario de su centro de
gravedad para evaluación y tratamiento. Está disponible en muy pocos centros en Chile.
- Laboratorio de marcha:
Las causas son habitualmente multifactoriales, sin embargo, lo más frecuente es que se
encuentren alteraciones neurológicas (60% de los pacientes) y/o osteomusculares (40%).
Las distintas etiologías se muestran en la tabla 2.
Tabla 2.
Estudio complementario
Enfermedad del SNC TAC o RNM cerebral y/o de columna, punción lumbar.
Enfermedad neuromuscular electrodiagnóstico, biopsia de nervio o músculo.
Patología músculo-esquelética radiografía, ecografía de partes blandas, TAC.
Alteraciones sensoriales fondo de ojo, campimetría, estudio de VIII par.
INTERVENCIÓN
En el plan de tratamiento participan distintos integrantes del equipo de salud que incluyen a
médicos de diversas especialidades (fisiatra, geriatra, neurólogo, etc.), kinesiólogo,
terapeuta ocupacional, enfermera, nutricionista y eventualmente otros como farmacólogo,
ortesista y sicólogo.
Se debe reentrenar las AVD básicas e instrumentales del adulto mayor que requieren
locomoción y confeccionar adaptaciones y órtesis que estimulen la funcionalidad.
Las metas de las técnicas kinésicas en pacientes con trastornos de marcha son disminuir
el dolor si lo presenta, mejorar la fuerza muscular, facilitar el aprendizaje de patrones de
movimiento normal, aumentar la estabilidad funcional y el equilibrio, lograr un buen control
Los pacientes con patología vestibular periférica que presentan trastornos de equilibrio y de
movilidad asociados a vértigo crónico se benefician de la rehabilitación vestibular
(recomendación A) que se basa en ejercicios con el propósito de maximizar la
compensación del sistema nervioso central . Los componentes de la rehabilitación
vestibular pueden incluir aprender a provocar los síntomas para desensibilizar el sistema
vestibular, aprender a coordinar los movimientos oculares y de la cabeza (lo que mejora el
equilibrio y las habilidades para caminar), ejercicios de control postural, prevención de
caídas, entrenamiento de relajación y actividades de reentrenamiento funcional. Las bases
fisiológicas de la rehabilitación vestibular son las respuestas compensatorias que surgen
ante los síntomas provocados por la posición o el movimiento (basadas en la plasticidad
inherente del sistema nervioso central y mediante el uso del movimiento para reducir la
respuesta a estímulos repetitivos y reequilibrar la actividad tónica dentro del núcleo
vestibular), la adaptación para la interacción visual-vestibular y posiblementepara la
coordinación ojo-mano (mediante movimientos de provocación de la cabeza o de los ojos
para reducir el error y restaurar el incremento del reflejo vestíbulo-ocular) y sustitución que
promueve el uso de señales visuales o somato-sensoriales para erradicar el hábito de la
señal vestibular disfuncional.
Existe moderada evidencia que las pistas sensoriales (estímulos del medio para facilitar los
movimientos automáticos y repetitivos del paciente) tienen un rol en mejorar las
alteraciones de la marcha en los pacientes con parkinsonismos). Las pistas sensoriales
pueden ser visuales (marcas en el suelo, escalones), auditivas con ritmo (música,
metrónomo) o somatosensoriales (caminar sobre una caminadora eléctrica). Se ha
demostrado que el entrenamiento de la marcha en una caminadora con arnés de seguridad
ha tenido excelentes resultados en la disminución del riesgo de caídas en pacientes con
enfermedad de Parkinson). Aunque la marcha es rítmica y automática, podemos modificar
la longitud y cadencia del paso a través de los estímulos visuales, obstáculos, sonidos
rítmicos o caminadora eléctrica programada a distintas velocidades.
Las ventajas del uso de SOMR son que reduce la asistencia manual por parte de los
terapeutas y aumenta el número de repeticiones por sesión.
REALIDAD VIRTUAL
SÍNTESIS