PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ / /II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
SIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, Febuari 2018

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ /PSH/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mardiah

SIP : 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2014
Pangkat / Gol. Ruang : PHL
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saigon
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Yuliana Ninik, AMd Kep

NIP : 19820804 200904 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda /IIIb
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 7 Febuari 2017

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Yuliana Ninik, AMd Kep dr. Mardiah

Nip. 19820804 200904 2 001 NIP. 19800518 200802 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ /PSH/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mardiah

SIP : 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2014
Pangkat / Gol. Ruang : PHL
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saigon
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Rusniwati, AMd Kep

NIP : 19770404 200502 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 7 Febuari 2017

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Rusniwati, AMd Kep dr. Mardiah

Nip. 19770404 200502 2 002 NIP. 19800518 200802 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ /PSH/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mardiah

SIP : 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2014
Pangkat / Gol. Ruang : PHL
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saigon
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Hakimah, S. ST
NIP : 19811220 200501 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 7 Febuari 2017

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Hakimah, S. ST dr. Mardiah

Nip. 19811220 200501 2 014 SIP 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2015

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ /PSH/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mardiah

SIP : 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2014
Pangkat / Gol. Ruang : PHL
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saigon
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Febiati, A.Md.Keb

NIP : 19890202 201101 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I /IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 7 Febuari 2017

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Febiati, A.Md.Keb dr. Mardiah

Nip. 19890202 201101 2 002 SIP 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2015

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ /PSH/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mardiah

SIP : 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2014
Pangkat / Gol. Ruang : PHL
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saigon
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Nyemas Eka S, A.Md.Keb

NIP : 19780411 200604 2 019
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I /IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 7 Febuari 2017

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Nyemas Eka S, A.Md.Keb dr. Mardiah

Nip. 19780411 200604 2 019 SIP 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2015

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ /PSH/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mardiah

SIP : 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2014
Pangkat / Gol. Ruang : PHL
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saigon
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Estie Ester, A.Md.Keb

NIP : 19890906 201001 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I /IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 7 Febuari 2017

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Estie Ester, A.Md.Keb dr. Mardiah

Nip. 19890906 201001 2 001 SIP 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2015

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIGON
Jalan Tanjung Raya II Telp ( 0561) 6593859
P O N T I A N A K 78232

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/ /PSH/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mardiah

SIP : 503.446/121/ D-Kes/ Yankesfar/ 2014
Pangkat / Gol. Ruang : PHL
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saigon
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Farida
NIP : 19770220 200604 2 020
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk. I /IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Saigon

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas Saigon). Dalam menjalankan limpahan tersebut diharapkan harus
sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur), pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan
atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan, sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas Puskesmas Saigon

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 20 Maret 2017

Yang menerima Pelimpahan Yang melimpahkan

Farida dr. Mardiah

Nip. 19770220 200604 2 020 NIP. 19800518 200802 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Saigon

Aina, SKM
NIP.19670910 198712 2 005
 Martiningsih, SKM
NIP. 19690327 198912 2 001

1771

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/C/VII/SK/4/1/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Vivin Yulindar

SIP : 503.446/ 260/ D-Kes/ Yankesfar/ 2016

Pangkat / Gol. Ruang : PHL

Jabatan : Dokter Umum UPK Puskesmas Perumnas II
Kecamatan
Pontianak Barat
Pendidikan : S-1 Profesi Kedokteran
Unit Kerja : UPK Puskesmas Perumnas II

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Martiningsih, SKM

NIP : 19730908 199302 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I /IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPK Puskesmas Perumnas II

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(UPK Puskesmas Perumnas II). Dalam menjalankan limpah tersebut diharapkan
harus sesuai dengan SOP (Standart Oprasional Prosedur) pelayanan medis dasar
yang telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPK Puskesmas Perumnas II.

Demikian surat pelimpahan wewenang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.
Pontianak, 11 Januari 2016
Yang menerima Pelimpahan yang melimpahkan

Martiningsih, SKM dr. Vivin Yulindar

Nip.19730908 199302 2 003 Nip 503.446/ 260/ D-Kes/ Yankesfar/ 2016

Mengetahui :
Kepala UPK Puskesmas Perumnas II
Kecmatan Pontianak Barat

Martiningsih, SKM
NIP. 19690327 198912 2 001
 1771

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER GIGI

Nomor : 800/C/VII/SK/4/1/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Jean Ventia Christinnauli

NIP : 19890202 201501 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/ IIIb
Jabatan : Dokter Gigi UPK Puskesmas Perumnas II
Kecamatan :Pontianak Barat
Unit Kerja : UPK Puskesmas Perumnas II

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Gigi Kepada :

Nama : Lisdayani
NIP : 19690926 199203 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata /IIIc
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : UPK Puskesmas Kecamatan Pontianak

Untuk menjalankan tugas Kedokteran Gigi selama dokter tidak berada

ditempat kerja (UPK Puskesmas Perumnas II). Dalam menjalankan
limpahan tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP (Standart
Oprasional Prosedur) pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau
berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan atau
berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPK Puskesmas Perumnas II.

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 2 Januari 2016

Yang menerima Pelimpahan yang melimpahkan

Lisdayani drg. Jean Ventia Christinnauli

Nip. 19690926 199003 2 006 Nip. 19890202 201501 2 001
 Mengetahui :
Kepala UPK Puskesmas Perumnas II
Kecmatan Pontianak Barat

Martiningsih, SKM
NIP. 19690327 198912 2 001
 1771

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER GIGI

Nomor : 800/C/VII/SK/4/1/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Jean Ventia Christinnauli
NIP : 19890202 201501 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/ IIIb
Jabatan : Dokter Gigi UPK Perumnas II Kecamatan
Pontianak Barat
Unit Kerja : UPK Puskesmas Perumnas II

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Syahrul Yadi, A,Md.KG

NIP : 19890720 201101 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK I / IId
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : UPK Puskesmas Perumnas II

Untuk menjalankan tugas Kedokteran Gigi selama dokter tidak berada

ditempat kerja (UPK Puskesmas Perumnas II). Dalam menjalankan
limpahan tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP (Standart
Oprasional Prosedur) pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau
berdasarkan buku pedoman pengobatan di Puskesmas dan atau
berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPK Puskesmas Perumnas II

Demikian surat pelimpahan wewenang yang dibuat dengan tanggung

jawab, kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 2 Januari
2016

Yang menerima Pelimpahan yang melimpahkan

Syahrul Yadi,A,Md.KG drg. Jean Ventia Christinnauli

Nip. 19610915 198112 2 006 Nip. 19890202 201501 2 001
 Mengetahui :
Kepala UPK Puskesmas Perumnas II
Kecmatan Pontianak Barat

Martiningsih, SKM
NIP. 19690327 198912 2 001

1771

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

Nomor : 800/C/VII/SK/4/1/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Jean Ventia Christinnauli

NIP : 19890202 201501 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Doktor Gigi UPK Puskesmas Perumnas II Kecamatan
Pontianak Barat
Unit Kerja : UPK Puskesmas Perumnas II

Dengan ini Memberikan Wewenang Dokter Kepada :

Nama : Ratna
NIP : 19720901 199203 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata /IIIc
Jabatan : Perawat gigi penyelia
Unit Kerja : UPK Puskesmas Perumnas II

Untuk menjalankan tugas Kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(UPK Puskesmas Perumnas II). Dalam menjalankan limpahan tersebut
diharapkan harus sesuai dengan SOP(Standart Oprasional Prosedur) pelayanan
medis dasar yang telah ditentukan atau berdasarkan buku pedoman pengobatan
di Puskesmas dan atau berkonsultasi pada dokter yang bersangkutan.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPK Puskesmas Perumnas II

Demikian surat pelimpahan wewnang yang dibuat dengan tanggung jawab,

kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan.

Pontianak, 2 Januari 2016

Yang menerima Pelimpahan yang melimpahkan
 Ratna drg. Jean Ventia Christinnauli
Nip. 19720901 199203 2 005 Nip. 19890202 201501 2 001

Mengetahui :
Kepala UPK Puskesmas Kecmatan
Pontianak Barat

Martiningsih, SKM
NIP. 19690327 198912 2 001