KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 601 l5 Telp. (031) 5914042,5914043,5912546,5912564 Fax (031) 5981841
Website : http://www.unair.ac.i d ; e-mail : rektor(4) unair.ac. i d

Nomor : 1828/UN3.5/KP/2018 8 Oktober 2018

Lampiran : lset
Perihal : Permintaan Berkas untuk Update Data
Tenaga Kependidikan Tidak Tetap Universitas
di lingkungan Universitas Airlangga

Kepada Yth. :

Pimpinan di lingkungan Universitas Airlangga

(daftar terlampir)

Sehubungan dengan adanya update data tenaga kependidikan tidak tetap Universitas yang
dilangsungkan di Direktorat Sumberdaya Manusia, maka dengan ini kami mohon tenaga
kependidikan tidak tetap di lingkungan unit kerja Saudara melengkapi persyaratan berkas berikut :
l. Mengisi Surat Keterangan Data Susunan Keluarga pada lampiran 2;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy NPWP;
4. Fotocopy Rekening Mandiri;
5. Fotocopy ljasah Terakhir yang Sesuai dengan Perjanjian Kerja;
6. Fotocopy BPJS Kesehatan Suami, Istri dan Anak (kalau ada);
7. Fotocopy BPJS Ketenagakerjaan (kalau ada);
8. Fotocopy kartu keluarga;
9. Fotocopy akta nikah;
10. Fotocopy akta kelahiran anak;
I l. Scan semua berkas asli dalam format pdf dan file dikirim pada :

kepegawaian@sdm.unair.ac.id

Pengumpulan berkas fisik masing-masing rangkap 2 dan diserahkan ke subdit kepegawaian

Direktorat Sumberdaya Manusia secara kolektif dari unit kerja masing-masing.
Mohon untuk segera ditindaklanjuti pada unit kerja Saudara dan dikirim kepada kami paling lambat
tanggal 22 Oktober 20 1 8.
Atas perhatian dan bantuan Saudara kami sampaikan terima kasih.

a.n.REKTOR
' Direktur Sumberdaya Manusia,

r' . i _, -;:
',1
' "'Df. Fuinawan Basundoro, S.S., M.Hum.
I NlP. 197 10527 199903 I 00
'"' l

Tembusan, Yth.:
Wakil Rektor ll (sebagai laporan)
Universitas Airlangga
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 601 l5 Telp. (03 l) 5914042,5914043,5912546.5912564 Fax (03 l) 5981841
Website : httn://wwvr,.unair.ac.id : e-mail : rektorrZi)Lrnair.ae. i d

Lampiran I surat nomor : 1828/UN3.5/KP/2018 tanseal 8 Oktober 2018

No Jabatan Unit Kerja

I Sekretaris Universitas Kantor Manaiemen
2 Direk ur Kemahasiswaan Kantor Manaiemen
J Direk ur Pendidikan Kantor Manaiernen
4 Direk ur Sumberdaya Manusia Kantor Manaiemen
5 Direk ur Sarana Prasarana & Linekunean Kantor Manaiemen
6 Direktur Sistem Infbrmasr Kantor Manaiemen
7 Dekan Fakultas Kedokteran
8 Dekan Fakultas Kedokteran Gr sr
9 Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis
0 Dekan Fakultas Farmasi
I Dekan Fakultas Hukurn
2 Dekan Fakultas Ilmu Budaya
J Dekan Fakultas lhnu Sosial dan Ilmu Politik
+ Dekan Fakultas Kedokteran Hewan
5 Dekan Fakultas Keperawatan
6 Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakal
7 Dekan Fakultas Perikanan dan Kelautan
8 Dekan Fakultas Psikoloei
9 Dekan Fakultas Sains dan Teknolosi
20 Dekan Fakultas Vokasi
2l Koordinator Program Studi Diluar Kampus Utarna Banyuwangi
22 D rektur Sekolah Pascasariana
ZJ D rektur Rumah Sak Gisi dan Mulut Pendidikan
'JA Rumah Sak Hewan Pendidikan
D rektur
25 Ketua Institut Ilmu Kesehatan
26 Ketua Lembasa Penelitian dan Inovasi
27 Ketua Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat
28 Ketua Lembaga Pengembangan dan Pelatihan Terpadu
29 Ketua Pusat Inovasi Pembelaiaran dan Serlifikasi
30 Ketua Lembasa Penvakit Troprs
3l Kenala Peroustakaan
J/, Ketua Pusat Lavanan Pengadaan Barang dan Jasa
tl Ketua Pusat Bahasa
J+ Ketua Pusat Informasi dan Hubungan Masyarakat
35 Ketua Pusat Lavanan Kesehatan
36 Ketua Pusat Pembinaan Karir dan Kewirausahaan
JI Ketua Pusat Penelitian dan Pengembangan Stem Cell
38 Ketua Pusat Penerbitan dan Percetakan
39 Ketua Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru
40 Ketua Pusat Penselolaan Dana Sosial
4l Ketua Pusat Pengembangan Jurnal dan Publikasi llmiah
A"l Direktur Eksekutif Airlanssa Global Ensasement
43 Ketua Asrama Mahasiswa
44 Ketua Badan Peneawas Internal
45 Ketua Badan Peniamin Mutu
46 Ketua Badan Perencanaan dan Pengemban gan
47 Ketua Lembasa Pensembangan Bisnis dan Inkubasi
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyoreio Surabaya 601 15 Telp. (031) 5914042,5914043,5912546,5912564 Fax (031) 5981841
Website : htto://www.unair.ac.id : e-mail : rektori?)Lrnair.ac.id

Lampiran 2 surat nomor : 1828/UN3.5/KP/2018 tanssal 8 Oktober 2018

SURAT KETERANGAN DATA SUSUNAN KELUARGA

PEGAWAI TIDAK TETAP UNIVERSITAS AIRLANGGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

l. Nama lengkap : NIK.

2. Tempattgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Unit Kerja
6. No. HP
7. Email
8. Alamat Tempat Tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Instan$i Icet@$#
Nama lstri/Suami/Anak Fekefjaan (Tempat (sUAMI,A
No.
Tanggungan Kelahiran
Perkawinan
iSbkolah Kerja/Sekolah) K;
(Umur) AtAAi
l.
(..... tahun)

2.
(..... tahun)

Dst

Jumlah anak seluruhnya: ..... (..........)

Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
ini
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui, Surabaya, .....2018

Pimpinan Unit Kerja Yang menerangkan,

Nama Pimpinan Yang Bersangkutan

NIP. NIK.

CATATAN:
AK: anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
*) : coret yang tidak perlu