TIM KESEHATAN KARYAWAN

RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Diponegoro No. 50 PonorogoTelp (0352) 481273 Fax. 486111

LEMBAR PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

IDENTITAS KARYAWAN KETERANGAN

 Nama
 Status Kepegawaian
 TgL Lahir,
 Unit kerja Zona resiko :
Berat / sedang / ringan /
zero
 Tgl/ bulan / tahun
mulai bekerja
 Keluhan kesehatan
saat ini

 Riwayat imunisasi

 Tanda – tanda vital  Tensi : mmhg

 Suhu : 0
C
 Nadi : x/menit, Kuat / Lemah, Reguler / Ireguler
 RR : x / menit
 Pemeriksaan Fisik :

 Tes Buta Warna : Positif / Negative

 Tanggal / Bulan/ tahun Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
 Radiologi :
Thorak

 Laborat :
HBs Ag
 ECG

Keadaan Umum :

Riwayat Kesehatan Sebelumnya dan Keluarga

Kesimpulan dan Rekomendasi

Sehat / Kurang Sehat / Tidak Sehat
( Lingkari Salah Satu )
 REKOMENDASI : Ponorogo,
Ketua Tim Kesehatan

dr. Iis Kartika

NIK. 990014

CATATAN :