Format PKP Tahun 2018

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi
berkas persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen
(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen
Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dantempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen -
pengelola peralatan jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak
alat lanjutnya lanjut belum ada
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen -
sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di

prasarana, evaluasi danlanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan
kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana
lanjutnya tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
rencana tindak lanjutnya
pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen
Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada
mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan
berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017
Hambata
Skala
Hasil Analisa n/Permas
Nilai 7 Nilai 10 alahan RTL
(1) (1) (1)
100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan ``````
100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di
prop
``````
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
pusk, ttp belum ada SK ``````
Ka Pusk dan dipasang
di pusk
ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan ``````
Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh ``````
seluruh karyawan
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk ``````
menyampaiakan
umpan balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat ``````
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan
bencana dan diketahui ``````
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan

papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi, ``````
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis ``````
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka ``````
Pusk
- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan ``````
yang disetujui
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
``````
Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS ``````
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring ``````
Bukti survei bukti surve lengkap,

lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
belum ada tindak lanjut
``````
``````
Ada, dokumen tidak Ada,
lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan ``````
masyarakat lengkap
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
dan langkah koreksi lengkap
``````
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
``````
``````
- ada SK, uraian tugas

lengkap ``````
- SOP lengkap
``````
- Data lengkap
``````
Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana ``````
tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
``````
``````
ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap ``````
75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

``````
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
``````
Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan

, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap ``````
Dokumen tidak Ada jadwal

lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````
``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas

ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang ``````
ditunjuk
ada 75 % SOP SOP lengkap dan

dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````
ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,

laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota ``````
sesuai mekanisme
waktu
ada 75 % dokumen dokumen lengkap
``````
``````
Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas

tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas petugas ``````
75%SOP lengkap ``````

75% data pegawai ada lengkap
dokumentasi
``````
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan
kompetensi
ada, lengkap dan

didokumentasikan ``````
``````
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
``````
``````
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
``````

memenuhi standar
``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
memenuhi standar
``````
``````

``````

``````
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````

``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````
memenuhi standar
``````

``````

``````

dan memenuhi standar ``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak ``````
beraturan
``````
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````
SK tidak ada, uraian ada
tugas Tim Pengelola
SIP ada ``````
75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota
``````
Pedoman lengkap Pedoman lengkap
untuk 4 program untuk 5 program
``````

untuk 4 program untuk 5 program
``````
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
``````
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
``````

untuk 4 program untuk 5 program ``````
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5 ``````
program program
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan ``````
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5
4 program UKM program UKM esensial
esensial
``````
``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````

tim ``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas ``````
75% SOP program ada ada indikator target dg
SK Ka Pusk, melalui ``````
pembahasan LP
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal ``````
dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan ``````
usulan peningkatan
kompetensi

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap
untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````
``````
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman
``````
Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
``````
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal ``````
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK ``````
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman ``````
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP ``````
Ada, ada sebagian dokumen lengkap

MOU
``````
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
``````

program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
``````
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
``````
``````

tim ``````

tim
``````
Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur
tim
``````
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab ``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi ``````
hasil tindak lanjut
Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan

1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap
``````
monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti ``````
ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan
mutu
75% dokumen lengkap dokumen lengkap
``````
``````
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA P
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
dikaji
50% Sekolah. 150 75
3. Institusi Kesehatan yang
70% IK ............. .............
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU ............. .............
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK ............. .............
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes ............. .............
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% ............. ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% ............. ............. .............
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% ............. ............. .............
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% ............. ............. .............
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes ............. .............
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali Rumah Tangga
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali Sekolah
Institusi Pendidikan
2 kali ............. ............. .............
Institusi Kesehatan
2 kali ............. ............. .............
TTU
2 kali ............. ............. .............
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali ............. .............
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu ............. .............
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70% ............. ............. .............
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100% ............. ............. .............
Perkembangan Poskesdes
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% ............. ............. .............
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa ............. .............
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa ............. .............
Aktif
2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% ............. ............. .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% ............. ............. .............
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% ............. ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% ............. ............. .............
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28% ............. ............. .............
perkembangan Poskestren
28% ............. ............. .............
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% ............. ............. .............
Mandiri
perkembangan Posbindu 13% ............. ............. .............
PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
10% ............. ............. .............
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% ............. ............. .............
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang

85% ............. ............. .............
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 50% ............. ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi
35% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
20% ............. ............. .............
perumahan dan sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi

71,5% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien
20% ............. ............. .............
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki

83% ............. ............. .............
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah

50% ............. ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 60% ............. ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% ............. ............. .............
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk
89%
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk
89% ............. ............. .............
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh
100% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 100% ............. ............. .............
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% ............. ............. .............
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% ............. ............. .............
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% ............. ............. .............
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84% ............. ............. .............
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak

80% ............. ............. .............
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SD/MI/SDLB yang
90% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% ............. ............. .............
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% ............. ............. .............
4.Murid kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
90% ............. ............. .............
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
90% ............. ............. .............
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan
67% ............. ............. .............
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
69% ............. ............. .............
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% ............. ............. .............
kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
10 %
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50% ............. ............. .............
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. ............. .............
7. KB pasca persalinan 60% ............. ............. .............
8. Ibu hamil yang diperiksa
90% ............. ............. .............
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% ............. ............. .............
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% ............. ............. .............
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90% ............. ............. .............
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 20% ............. ............. .............
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
80% ............. ............. .............
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
65% ............. ............. .............
mendapat PMT-Pemulihan
3..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai 100% ............. ............. .............
standar tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Cakupan penimbangan
79% ............. ............. .............
balita D/S
2.Balita naik berat badannya
60% ............. ............. .............
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah
1,9% ............. ............. .............
(BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% ............. ............. .............
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi 21,1 %
Kronis (KEK) ............. ............. .............
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100% ............. ............. .............
balita
2. Proporsi penggunaan oralit 100%
pada balita ............. ............. .............
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% ............. ............. .............
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80% ............. ............. .............
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80% ............. ............. .............
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang
lebih dari 90% ............. ............. .............
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97% ............. ............. .............
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
............. ............. .............
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% ............. ............. .............
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Cakupan semua kasus TB
yang diobati (Case Detection 100%
Rate/CDR)
2.Penemuan suspect
penderita TB 100%
3.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100%
pemeriksaan kontak
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus 90% ............. ............. .............
TB ( Success Rate/SR)
5. Penderita TB diketahui
status HIV 85% ............. ............. .............
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% ............. ............. .............
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Penderita TB diketahui
status HIV 100%
3. Penderita IMS yang
mendapatkan konseling dan 100%
test HIV
4. Pasangan calon pengantin
yg mendapatkan konseling 100%
dan test HIV/AIDS
5. Penderita IMS diobati
sesuai standart 100%
6. Pemberian kondom pada
penderita PMS 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% ............. ............. .............
2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. .............
3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. .............
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% ............. ............. .............
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. .............
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% ............. ............. .............
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% ............. ............. .............
Lengkap)
2. UCI desa >91% ............. ............. .............
3 Imunisasi DT pada anak
>98% ............. ............. .............
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% ............. ............. .............
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98% ............. ............. .............
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100% ............. ............. .............
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok
100% ............. ............. .............
vaksin
10. Laporan KIPI Zero
> 90% ............. ............. .............
reporting / KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
>80% ............. ............. .............
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. ............. .............
3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. .............
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. .............
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% ............. ............. .............
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% ............. ............. .............
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100% ............. ............. .............
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% ............. ............. .............
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% ............. ............. .............
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini 30% ............. ............. .............
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% ............. ............. .............
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% ............. ............. .............
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
> 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata-
81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
N PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
(terhadap Rata2 Rata2 Analisa
(P) Riil masalahan
target Variabel Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14
81 (78,5+ 83,5):2
200:1000x100% 200:200x100%78.5 (100+66+80+70+65+90):6
200 20 100
50 33 66
............. ............. 80
............. ............. 70
............. ............. 65
............. ............. 90
100:112x100% 83,5 (89+80+75+87+80+90):6
100 50 89
............. ............. 80
............. ............. 75
............. ............. 87
............. ............. 80
............. ............. 90
............. 3
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 4
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 5
............. ............. .............
............. 6
............. ............. .............
............. ............. .............
............. 7
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. ............. .............
............. ............. .............
45 4.5 50
10 1 71.428571429
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
93
............. ............. 95
............. ............. 97
............. ............. 90
............. ............. 90
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
.............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............

.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

Lampiran 10
Rencana
Tindak Lanjut
15
7+80+90):6 2
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
Target Tahun Total Target

Upaya Satuan Pencapaian
No Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
Kesehatan sasaran (S) (P)
dalam % (ToS) (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
target 1. Rasio Kunjungan Rumah

provinsi (RKR) 80% ............. ............. ............. .............
target 2. Rasio Kunjungan Rumah

kabupaten (RKR) 30%
3. Individu dan keluarganya

dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% ............. ............. ............. .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
4. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% ............. ............. ............. .............
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ............. ............. ............. .............
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
4. Kunjungan rumah pasien
25% ............. ............. ............. .............
jiwa
5. Penemuan orang dengan
gangguan mental emosional 6%
6. Penemuan orang dg
0.22%
gangguan jiwa (ODGJ)
7. Penemuan kasus pasung
14.30%
pada ODGJ
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% ............. ............. ............. .............
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 3 yang
40% ............. ............. ............. .............
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS
30% ............. ............. ............. .............
Tahap III
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional
10% ............. ............. ............. .............
ramuan yang memiliki STPT
2. Hatra denganketrampilan
10% ............. ............. ............. .............
yang memiliki STPT
3. Kelompok Asuhan Mandiri 10%
yang terbentuk (Berdsr SK
Kepala Desa/Lurah ............. ............. ............. .............
4. Panti Sehat berkelompok 5%

yang berijin ............. ............. ............. .............
5. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional 5% ............. ............. ............. .............
berkelompok yang berijin
6. Pembinaan ke Penyehat
30% ............. ............. ............. .............
Tradisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. ............. .............
yang dibina
2. Pengukuran Kebugaran
60% ............. ............. ............. .............
Calon Jamaah Haji
3. Pengukuran Kebugaran
25% ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan

70% ............. ............. ............. .............
Kasus refraksi.
2. Penemuan kasus penyakit

65% ............. ............. ............. .............
mata di Puskesmas
3. Penemuan kasus katarak

35% ............. ............. ............. .............
pada usia diatas 45 tahun
4. Penyuluhan Kesehatan
90% ............. ............. ............. .............
Mata
5. Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. ............. .............
2.2.6.2.Telinga
1. Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit
35% ............. ............. ............. .............
telinga di puskesmas
3. Penemuan Kasus Serumen
55% ............. ............. ............. .............
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Pekerja formal yang
25% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
30% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 30% ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% ............. ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.
2. Terbentuknya Tim TRC
100% ............. ............. ............. .............
[Tim Reaksi Cepat]
2.2.10. Program Gizi

Kunjungan Pojok/ Ruang
gizi 5%
Catatan Kunjungan Pojok/ ada catatan

Ruang ASI (pengunjung)
Memiliki ruang ASI di
Puskesmas (sesuai 1 Ruang ASI
kemampuan)
Memiliki KP ASI minimal 1 Min 1 desa 1

desa/ kelurahan 1 KP ASI KP ASI

> 91%
rataCukup bila nilai rata-
2.
81 - 90 %
rata
rata < 80%
Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Sub Variabel Hambatan/Per Rencana
(terhadap Rata2 Analisa
Riil Rata2 Variabel masalahan Tindak Lanjut
target Program
sasaran )
9 10 11 12 13 14 15
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
............. .............
.............
............. .............
............. .............
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150/mil ............. ............. .............
2. Utility Rate 30%
3. Angka Kesembuhan 1.4
4. Rasio Rujukan Rawat kurang dari
............. ............. .............
Jalan Non Spesialistik 5%
5. Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% ............. ............. .............
(RPPB)
6. Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. .............
menit
7. Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik
8. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% ............. ............. .............
dicabut
9. Bumil yang mendapat
60%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. .............
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. .............
memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 80% ............. ............. .............
2 . Ketersediaan obat dan 83%

vaksin terhadap 20 obat ............. ............. .............
indikator
3.Kesesuaian ketersediaan
80% ............. ............. .............
obat dengan pola penyakit
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
100% ............. ............. .............
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% ............. ............. .............
laboratorium < 120 menit
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ............. ............. .............
internal (PMI)
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. .............
yang kompeten
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR <40% ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. .............

> 91%
rataCukup bila nilai rata-
2.
81 - 90 %
rata
rata < 80%
Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
15
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS
Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. .............
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. .............
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. .............
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. .............
1. Cuci tangan 100% ............. ............. .............
2. Penggunaan APD saat
100% ............. ............. .............
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% ............. ............. .............
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% ............. ............. .............
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik
100% ............. ............. .............
memenuhi standar

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10
ILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per Rencana Tindak
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan Lanjut
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14 15
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 201
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/Permas

NO Upaya Kesehatan dan Program
Variabel Program si Rata2 Analisa alahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial 91 baik
( ………
1. Promosi Kesehatan
…)
( ………
2. Gizi
…)
( ………
3. Kesehatan Lingkungan
…)
( ………
4. KIA
…)
( ………
5. P2
…)
( ………
II UKM Pengembangan
( ……… …)
1. Perkesmas
…)
( ………
2. Upaya Kesehatan Jiwa
…)
( ………
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
…)
( ………
4. Upaya Kesehatan Tradisional
…)
( ………
5. Upaya Kesehatan Olah Raga
…)
( ………
6. Upaya Kesehatan Indera
…)
( ………
7. Upaya Kesehatan lansia
…)
( ………
8. Upaya Kesehatan Kerja
…)
( ………
9. Upaya Kesehatan Matra
…)
( ………
III UKP
( ……… …)
1. Rawat jalan
…)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( ………
Mulut …)
( ………
3. Pelayanan gawat darurat
…)
( ………
4. Pelayanan Kefarmasian
…)
( ………
5. Pelayanan Laboratorium
…)
( ………
6. Home care
7. Pelayanan satu hari ( one day …)
( ………
care) …)
( ………
8. Rawat inap
…)
( ………
IV Manajemen Puskesmas
( ……… …)
1. Manajemen Umum
…)
2. Manajemen Pemberdayaan ( ………
Masyarakat …)
( ………
3. Manajemen Peralatan
…)
( ………
4. Manajemen Sarana Prasarana
…)
( ………
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya …)
( ………
Manusia …)
( ………
7. Manajemen Data dan Informasi
8. Manajemen Program UKM …)
( ………
esensial …)
6. Manajemen Program UKM ( ………
Pengembangan …)
( ………
7. Manajemen Program UKP
…)
( ………
8. Manajemen Mutu
…)
V Mutu ( …........)
( ………
1. Survei Kepuasan Masyarakat
…)
( ………
2. Survei Kepuasan Pasien
2. Pengelolaan Pengaduan …)
( ………
pelanggan …)
( ………
3. Sasaran Keselamatan pasien
…)
( ………
4. PPI
5. Pengelolaan resiko di …)
( ………
Puskesmas …)

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
Lampiran 3
2.1. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARA
PUSKESMAS TAHUN 2017-2019
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji / Jumlah Rumah Tangga yang
dilaksanakan survey PHBS tatanan RT di dikaji PHBS dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun sasaran Rumah Tangga dikali
waktu tertentu 100%
2.Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi Pendidikan
MTs, SLTA/ MA,PT ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Pendidikan dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Institusi Kesehatan yang dikaji Institusi Kesehatan ( BP, Polindes, Pustu Jumlah Institusi Kesehatan
dan Puskesmas ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
Instistusi Kesehatandi wilayah kerja Kesehatan dikali 100%
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) Tempat-Tempat Umum (TTU) yang Jumlah Tempat-Tempat Umum
yang dikaji dimaksud adalah tempat ibadah, warung yang dikaji PHBS dibagi
makan, pasar yang dikaji / dilaksanakan jumlah sasaran Tempat-
survey PHBS tatanan TTU .di wilayah Tempat Umum dikali 100%
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji Tempat-Tempat Kerja (kantor Jumlah Tempat-Tempat Kerja
pemerintah, kantor swasta, pabrik/ Home yang dikaji PHBS dibagi
Industri ) yang dikaji / dilaksanakan jumlah sasaran Rumah Tangga
survey PHBS tatanan Tempat Tempat dikali 100%
Kerja.di wilayah kerja Puskesmas pada
6. Pondok Pesantren yang dikaji Pondok Pesantren yang dikaji / Jumlah Pondok Pesantren yang
dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS dibagi jumlah
Pondok Pesantren di wilayah kerja sasaran Rumah Tangga dikali
Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentupada kurun waktu tertentu
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga yang memenuhi 10 Jumlah Rumah Tangga yang
memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga memenuhi 10 indikator PHBS
(persalinan ditolong oleh nakes, Bayi rumah tangga dibagi jumlah
diberi ASI Eksklusif, Menimbang sasaran pengkajian dikali
Bayi/Balita, Menggunakan air Bersih, 100%
Mencuci tangan pakai air bersih dan
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Jumlah Institusi Pendidikan
memenuhi 7-8 indikator PHBS indikator PHBS Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator
(klasifikasi IV) (mencuci tangan dengan air yang PHBS Institusi Pendidikan
mengalir & menggunakan sabun, dibagi jumlah sasaran
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin pengkajian dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
3.Institusi Kesehatan yang Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 6
memenuhi 6 indikator PHBS ( enam) Indikator PHBS (menggunakan
(klasifikasi
4. TTU yangIV) memenuhi 6 indikator air
TTU bersih,
yang menggunakan
memenuhi 6 ( jamban, tersedia Jumlah TTU yang memenuhi 6 Indikator PHB
enam) Indikator
PHBS (klasifikasi IV) PHBS tempat-tempat Umum
(menggunakan air bersih, menggunakan
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ Tempat Kerja yang memenuhi 8-9 Jumlah Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8
7-8 indikator PHBS Tempat-Tempat indikator PHBS tempat kerja untuk
Kerja (klasifikasi IV) pabrik/perusahaan (tidak merokok,
membeli dan mengkonsumsi makanan
6.Pondok Pesantren yang memenuhi Pondok Pesantren yang memenuhi 16- Jumlah Institusi Pendidikan
16-18 indikator PHBS Pondok 18 indikator PHBS Pondok Pesantren yang memenuhi 7-8 Indikator
Pesantren (Klasifikasi IV) (kebersihan perorangan, penggunaan air PHBS Institusi Pendidikan
bersih, kebersihan tempat wudhu, dibagi jumlah sasaran
menggunakan jamban, kebersihan pengkajian dikali 100%
asrama, kepadatan penghuni asrama,
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan
Kelompok Rumah Tangga baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentuk intervensi
intervensi lain (dengan metode apapun) lain pada rumah tangga
oleh petugas Puskemas di wilayah kerja (melalui Posyandu) dalam
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kurun waktu tertentu
diPosyandu.
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan
Pendidikan MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi
diintervensi baik dengan penyuluhan dan lain pada institusi pendidikan
atau bentuk intervensi lainnya (dengan (yang dikaji PHBS) dalam
metode apapun) oleh petugas Puskesmas kurun waktu tertentu
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Kesehatan yang dimaksud Jumlah kegiatan
Kesehatan adalah Balai Pengobatan, Polindes, penyuluhan/bentuk intervensi
Pustu dan Puskesmas yang telah lain pada Institusi kesehatan
diintervensi baik dengan penyuluhan dan (yang dikaji PHBS) dalam
atau bentuk intervensi lainnya (dengan kurun waktu tertentu
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas
4. Kegiatan intervensi pada TTU TTU yang dimaksud adalah tempat Jumlah kegiatan penyuluhan/
ibadah , warung makan dan pasar yang bentuk intervensi lain pada
telah diintervensi dengan penyuluhan dan TTU (yang dikaji PHBS)
atau bentuk intervensi lainnya (dengan dalam kurun waktu tertentu
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, Jumlah kegiatan
Kerja pabrik/ home industri ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi
diintervensi baik dengan penyuluhan dan lain pada Tempat Kerja (yang
atau bentuk intervensi lainnya (dengan dikaji PHBS) dalam kurun
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas waktu tertentu
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan
Pesantren baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentuk intervensi
intervensi lainnya ( dengan metode lain pada Pondok Pesantren
apapun ) oleh petugas Puskesmas di (yang dikaji PHBS) dalam
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kurun waktu tertentu
waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu Posyandu (Pos Pelayanan Terpadu) yang Jumlah Posyandu yang dibina
dibina petugas Puskesmas di wilayah petugas Puskesmas selama
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibagi jumlah
tertentu posyandu yang ada dikali 100
%
2.Pengukuran Tingkat Posyandu yang diukur stratanya Jumlah Posyandu yang
Perkembangan Posyandu ( Pratama, Madya, Purnama, Mandiri ) dilakukan pengukuran dibagi
berdasarkan penilaian format Tingkat jumlah posyandu yang ada
Perkembangan Posyandu minimal satu dikali 100%
tahun sekali di wilayah kerja Puskesmas
3. Posyandu PURI ( Purnama Posyandu Purnama dan Mandiri ddi Jumlah Posyandu Purnama dan
Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas pada kurun Mandiri dibagi jumlah
waktu tertentu Posyandu dikali 100%
4.Pengukuran Tingkat Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yang Jumlah Poskesdes yang diukur
Perkembangan Poskesdes diukur stratanya ( Pratama, Madya, stratanya ( Pratama, Madya,
Purnama atau Mandiri ) berdasarkan Purnama atau Mandiri )
penilaian format Tingkat Perkembangan berdasarkan penilaian format
Poskesdes minimal satu tahun sekali Tingkat Perkembangan
Poskesdes dibagi jumlah
Poskesdes yang ada dikali
100%
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum Jumlah Penyuluhan NAPZA
seseorang menggunakan NAPZA pada dibagi jumlah seluruh kegiatan
kelompok potensial (generasi muda, penyuluhan pada kelompok
tokoh masyarakat, kader dll) yang potensial (generasi muda,
dilakukan oleh tenaga kesehatan di tokoh masyarakat, kader dll)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100%
waktu tertentu
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa Siaga Aktif
Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah dengan Strata Pratama,
kerja Puskesmas pada kurun waktu Madya, Purnama dan
tertentu Mandiridibagi jumlah total
desa dikali 100%
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama Jumlah Desa Siaga Aktif
Mandiri ) dan Mandiri di wilayah kerja Puskesams Purnama dan Mandiri dibagi
Puskesmas jumlah total desa Siaga aktif
dikali 100%
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif Pembinaan Desa Siaga Aktif Madya oleh Jumlah Desa Siaga Aktif yang
petugas Puskesmas minimal 4 (empat) dibina dibagi jumlah total desa
kali dalam satu bulan di wilayah kerja Siaga aktif dikali 100 %
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan Dasar yang Sekolah Pendidikan Dasar (SD/ MI ; Jumlah sekolah pendidikan
mendapat Promosi kesehatan SLTP/ MTs) dengan sasaran siswanya ) dasar (SD/MI serta SMP/MTS
yang mendapat Promosi kesehatan dengan sasaran siswanya )
minimal satu kali dalam satu tahun di yang mendapat Promosi
wilayah kerjanya kesehatan dibagi jumlah
seluruh sekolah pendidikan
dasar di satu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
tahun dikali 100%
2.Promosi kesehatan di dalam Puskesmas dan jaringannya memberikan Jumlah Puskesmas dan
gedung Puskesmas dan jaringannya promosi kesehatan kepada masyarakat Jaringannya melakukan
(Sasaran masyarakat ) minimal 12 (dua belas) kali dengan promosi kesehatan 12 (dua
masing-masing durasi 60 menit dalam belas) kali dalam kurun waktu
satu tahun kepada masyarakat yang satu tahun kepada masyarakat
datang ke Puskesmas dan jaringannya. yang datang dibagi jumlah
Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %
3..Promosi kesehatan untuk Puskesmas memberikan Promosi untuk Jumlah promosi untuk
pemberdayan masyarakat di bidang pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di pemberdayaan masyarakat
kesehatan ( kegiatan di luar gedung luar gedung Puskesmas) minimal 12 kepada masyarakat dalam
Puskesmas) (dua belas) kali dengan masing-masing kurun waktu satu tahun dibagi
durasi 120 menit dalam satu tahun jumlah promosi untuk
kepada masyarakat. pemberdayaan masyarakat 12
(dua belas) kali kepada
masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi dengan Poskesdes beroperasi yang berstrata Jumlah Poskesdes beroperasi
strata Madya, Purnama dan Mandiri Madya , Purnama dan Mandiri di yang berstrata Madya,
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Purnama dan Mandiri dibagi
2. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Poskestren yang dibina
Poskestren UKBM petugas Puskesmas pada Pondok dibagi jumlah seluruh
Pesantren /Pos Kesehatan Pesantren Poskestren dikali 100%
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Pos UKK Madya,
Pos UKK petugas puskesmas pada Pos Upaya Purnama, dan Mandiri yang
Kesehatan Kerja (UKK) Madya, dibina dibagi jumlah seluruh
4..Poskestren Purnama dan Mandiri Poskestren yang berstrata Purnama dan Jumlah Poskesdes yang
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas berstrata Purnama dan Mandiri
pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah Poskesdes yang
5. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Posbindu PTM Madya,
Posbindu PTM petugas puskesmas pada Pos Pembinaan Purnama, dan Mandiriyang
Terpadu Penyakit Tidak Menular dibina dibagi jumlah seluruh
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS Jumlah SAB yang di IS dibagi
( SAB ) terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jumlah SAB yang ada dikali
jaringan perpipaan,(PDAM, Sambungan 100 %
2.SAB yang memenuhi syarat SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS dan
kesehatan secara teknis sudah memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan
kesehatan (kategori resiko rendah dan dibagi jumlah SAB yang di
3.Rumah Tangga yang memiliki RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki
akses terhadap SAB (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah RT
berasal dari SAB terdekat, tidak harus yang ada dikali 100 %
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi Tempat Jumlah TPM yang dibina
Makanan ( TPM ) Pengelolaan Makanan (restoran, rumah dibagi jumlah TPM yang ada
makan, depot air minum, Jasa Boga, dikali 100 %
sentra makanan jajanan, kantin sekolah,
2.TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) Jumlah TPM yang memenuhi
kesehatan maupun perilaku petugas (hygiene) syarat kesehatan dibagi jumlah
cukup bersih, aman dan tidak berpotensi TPM yang dibina dikali 100 %
menimbulkan kontaminasi atau dampak
negatif kesehatan lainnya, lebih valid
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi Monitoring/Inspeksi \sanitasi (IS/IKL) jumlah rumah yang tidak
rumah yang teridentifikasi tidak memenuhi syarat yang di IS
memenuhi syarat kesehatan di wilayah dibagi jumlah seluruh rumah
kerja Puskesmas pada kurun waktu yang tidak memenuhi syarat
tertentu kesehatan dikali 100 %
2.Rumah yang memenuhi syarat Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang memenuhi
kesehatan kesehatan sebagaimana Kepmenkes No. syarat kesehatan tahun
829/1999 dan Permenkes No. 1077/2011 sebelumnya ditambah rumah
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun sehat hasil IS/IKL tahun ini
waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang ada
dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU yang dibina
pembinaan yang meliputi rekomendasi dibagi jumlah TTU yang ada
teknis dll terhadap penanggung jawab dikali 100 %
dan petugasnya terhadap TTU prioritas,
2.TTU yang memenuhi syarat TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang memenuhi
kesehatan kesehatan sesuai dengan pedoman yang syarat kesehatan dibagi jumlah
ada, dimana secara teknis cukup aman TTU yang dibina/yang
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi Jumlah pasien PBL yang
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di wilayah
(PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, Puskesmas dikali 100 %
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu
burung, Filariasis, Diare, Kecacingan,
2. Inspeksi Sanitasi PBL IS/IKL terhadap sarana pasien PBL yang Jumlah IS sarana pasien PBL
dikonseling telah dibagi jumlah pasien yang
dikonseling/terindikasi PBL
dikali 100%
3.Intervensi terhadap pasien PBL Pasien PBL menindaklanjuti saran Jumlah pasien PBL
yang di IS perbaikan terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan atau
ditindak lanjuti saran perbaikan
terhdap faktor risiko PBL
dibagi jumlah IS dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki Akses RT yang memiliki akses jamban apabila Jumlah RT yang memiliki
terhadap jamban sehat KK tersebut dengan mudah dapat akses jamban sehat dibagi
menjangkau dan memanfaatkan jamban jumlah RT yang ada dikali 100
terdekat.mengakses terhadap jamban %
sehat di wilayah kerja Puskesmas pada
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang
sudah tidak ada yang berperilaku buang sudah ODF dibagi jumlah
air besar di sembarangan tempat tetapi desa/kelurahan yang ada dikali
sudah buang air besar di tempat yang 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban yang
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat kesehatan
mencegah kontak antara manusia dan dibagi jumlah jamban yang ada
tinja,, tinja di tempat yang tertutup, dapat dikali 100 %
mengurangi resiko terjadinya penularan
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan yang
Puskesmas desa/kelurahan untuk merubah perilaku diberdayakan dibagi jumlah
hygiene dan sanitasi dengan metode Desa/ Kelurahan yang ada
pemicuan, penyuluhan, pembinaan, dikali 100 %
pemberdayaan lainnya, pembentukan
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu Ibu hamil yang mendapat pelayanan Jumlah Ibu hamil yang
hamil (K4) antenatal/Ante Natal Care mendapatkan pelayanan ANC
(ANC)sesuai standar dengan distribusi sesuai standar dibagi sasaran
pelayanan minimal tribulan I : 1 (satu) ibu hamil dkali 100%
kali, tribulan II : 1 (satu) kali, tribulan
III : 2 (dua) kali oleh petugas
kesehatanpada kurun waktu tertentu.
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga
kesehatan (Pn) pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
kesehatan yang mempunyai dibagi sasaran ibu bersalin
kompetensi kebidanan pada kurun dikali 100%
waktu tertentu
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas kesehatan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten di
kesehatan yang mempunyai fasilitas pelayanan kesehatan
kompetensi kebidanan di fasilitas dibagi jumlah sasaran ibu
pelayanan kesehatan pada kurun bersalin dikali 100%
waktu tertentu
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang
kesehatan (KF) jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali pelayanan
bersalin sesuai standar paling sedikit nifas sesuai standar dibagi
3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam sasaran ibu bersalin dikali
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; 100%
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd
hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)
kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu
tertentu
5.Penanganan komplikasi kebidanan Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu hamil,bersalin dan
(PK) yang ditangani secara definitif (sampai nifas dengan komplikasi yang
selesai) di fasyankes dasar dan rujukan mendapatkan pelayanan
pada kurun waktu tertentu. sampai selesai dibagi 20%
Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu sasaran ibu hamil dikali
antara lain : abortus, hiperemisis 100%
gravidarum, perdarahan per vagina,
hipertensi dalam kehamilan,
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah
dini, kelainan letak/presentasi janin,
partus macet/distosia, infeksi berat,
sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda dan kasus
non obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang
pertama ( KN1) pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan sesuai
( enam) sd 48 (empat puluh delapan) standar pada 6-48 jam setelah
jam setelah lahir. Pelayanan yang lahir di bagi sasaran lahir hidup
diberikan meliputi Inisiasi Menyusui dikali 100%
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan MTBM
(Manajemen Terpadu Bayi Muda )
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0-28
28 hari (KN lengkap) memperoleh pelayanan kesehatan hari yang memperoleh 3 kali
sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) pelayanan kunjungan neonatal
kali dengan distribusi waktu 1 (satu) sesuai standar dibagi sasaran
kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 lahir hidup dikali 100%
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu)
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun
waktu tertentu
3.Penanganan komplikasi neonatus Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan
mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang mendapat
oleh tenaga kesehatan kompeten pada penanganan sesuai standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan dibagi 15% sasaran lahir hidup
pada kurun waktu tertentu.Neonatal kali 100%
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 11
bulan paripurna sesuai standar minimal 4 bulan yang telah memperoleh 4
(empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada kali pelayanan kesehatan
umur 29 hari – 11 bulan; 1 (satu) kali sesuai standar dibagi sasaran
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali bayi dikali 100%
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali
pada umur 9-11 bulan sesuai standar
dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan
kesehatan tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 12-59
- 59 bulan) memperoleh pelayanan sesuai standar, bulanyang memperoleh
meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan sesuai
minimal 8( delapan) kali dalam 1 standar dibagi sasaran anak
(satu) tahun; pemantauan balita dikali 100%
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
2.Pelayanan kesehatan Anak pra Anak prasekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 bulan
sekolah (60 - 72 bulan) yang memperoleh pelayanan sesuai yang memperoleh pelayanan
standar meliputi pemantauan kesehatan sesuai standar dibagi
pertumbuhan minimal 8 ( delapan) sasaran anak prasekolah dikali
kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan 100%
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 ( satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/
yang melaksanakan pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan dalam MI/ SDLB yang
penjaringan kesehatan rangka penjaringan kesehatan (sesuai melaksanakan pemeriksaan
pedoman) di wilayah kerja Puskesmas penjaringan kesehatan dibagi
pada kurun waktu tertentu . jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan yang mendapatkan pemeriksaan SMP/MTs/ SMPLB yang
pemeriksaan penjaringan kesehatan dalam rangka penjaringan kesehatan melaksanakan pemeriksanaan
(sesuai pedoman) di wilayah kerja penjaringan kesehatan dibagi
Puskesmas pada kurun waktu jumlah sekolah setingkat
tertentu . SMP/MTs/ SMPLB yang ada
dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan dalam melaksanakan pemeriksanaan
4.Murid kelas I setingkat Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang diperiksa yang mendapatkan pemeriksaan SD/MI/SDLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan dalam rangka penjaringan kesehatan penjaringan kesehatan dibagi
4.Murid kelas VII setingkat Murid kelas VII setingkat Jumlah murid kelas VII
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
penjaringan kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam yang diperiksa penjaringan
4.Murid kelas X setingkat Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang setingkat
diperiksa penjaringan kesehatan mendapatkan pemeriksaan dalam SMA/MA/SMK/SMALB dan
3. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang sekolah
sekolah dan yang tidak sekolah yang dan yang tidak sekolah yang
mendapatkan pelayanan kesehatan mendapat pelayanan kesehatan
remaja berupa skrining,pelayanan remaja berupa skrining,
medis dan konseling di wilayah kerja pelayanan medis dan konseling
Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah remaja pada
tertentu . Badan Pusat Statistik (BPS)
dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif dibagi
Rate/ CPR) aktif menggunakan alat dan obat jumlah PUS dikali 100%
kontrasepsi (alokon) terus menerus
hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1(satu) kali dalam
1(satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru dibagi
pertama kali menggunakan metode jumlah PUS dikali 100%
kontrasepsi termasuk mereka yang
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah kasus KB yang drop
penggunaan kontrasepsi (drop out) out dibagi jumlah peserta KB
dalam 1 (satu) tahun kalender aktif dikali 100 %.
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .Kasus drop out tidak
termasuk mereka yang ganti cara.
4. Peserta KB mengalami komplikasi Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang
mengalami gangguan kesehatan dan menglami komplikasi dibagi
mengarah pada keadaan patologis jumlah peserta KB aktif dikali
sebagai akibat dari proses tindakan/ 100%
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat,
perubahan Hemoglobin, edikalipusi.
Komplikasi yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung
per metode (IUD, implant, suntik, pil,
MOP dan MOW) di wilayah kerja
5. Peserta KB mengalami efek samping Peserta KB baru atau lama yang Jumlah kasus efek samping KB
mengalami gangguan kesehatan dibagi jumlah peserta KB aktif
mengarah pada keadaan fisiologis, dikali 100 %
sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting,
amenore, pusing, sakit kepala, mual,
muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri
perut.Efek samping yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung
per metode IUD, implant, suntik, pil ,
MOP, MOW
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB dibagi
berusia kurang dari 20 tahun, berusia jumlah PUS dengan 4T dikali
lebih dari 35 tahun, telah memiliki 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang mengikuti
kontrasepsi langsung sampai dengan KB pasca persalinan dibagi
42 (empat puluh dua) hari sesudah jumlah persalinan dikali 100 %
melahirkan di wilayah kerja
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang
pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu hamil
Puskesmas ( K1) dan diperiksa K1 dikali 100 %
Human Imuno Deficiency Virus (HIV)
di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1 Pemberian kapsul vitamin A dosis Bayi umur 6-11 bulan mendapat Jumlah bayi umur 6-11 bulan
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di mendapat kapsul Vitamin A
wilayah kerja Puskesmas pada kurun biru (100.000 IU) dibagi
waktu tertentu pada kurun waktu jumlah bayi umur 6-11 bulan
tertentu yang ada dikali 100%
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 12-59
tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 mendapat kapsul vitamin A merah bulan mendapat kapsul vitamin
(dua) kali setahun (200.000 IU) 2 kali pertahun di A 2 ( dua) kali per tahun dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah anak balita umur 12-59
waktu tertentu bulan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90
hamil mendapat 90 (sembilan puluh) tablet (sembilan puluh) tablet Besi
Besi kumulatif di wilayah kerja kumulatif dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%
4.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan
(KEK) Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil diukur
Puskesams Puskesmas pada kurun LiLA dikali 100%
waktu tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang
pada Remaja Putri mendapat 1 (satu) tablet tambah darah mendapat 1 (satu) tablet
per minggu sepanjang tahun di suatu tambah darah per minggu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah remaja putri di
waktu tertentu suatu wilayah kerja dikali
100%
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang
mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat PMT
suatu wilayah kerja pada kurun waktu pemulihan dibagi jumlah balita
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat Bumil KEK yang ditemukan dan Jumlah bumil KEK yang
PMT-Pemulihan mendapat PMT pemulihan di suatu mendapat PMT pemulihan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah bumil KEK di
waktu tertentu wilayah kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk yang
perawatan sesuai standar tatalaksana mendapat perawatan sesuai standar mendapat perawatan sesuai
gizi buruk tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja standar tatalaksana gizi buruk
Puskesams Puskesmas pada kurun dibagi jumlah balita gizi buruk
waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu yang ditemukan dikali 100%
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan dibagi tinggi
badan kurang dari -3 SD ( menurut Z-
score)
2.Cakupan penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang ditimbang
di wilayah kerja Puskesmas pada berat badannya (D) dibagi
kurun waktu tertentud jumlah balita yang ada ( S)
dikali 100%
3.Balita naik berat badannya (N/D) Balita yang naik berat badannya Jumlah balita yang naik berat
sesuai dengan standar di wilayah kerja badannya sesuai dengan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu standar (N) dibagi jumlah
balita yang ditimbang (D) di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
4.Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik
berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bawah garis merah pada KMS
kurun waktu tertentu dibagi jumlah balita yang
ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
5.Rumah Tangga mengkonsumsi garam Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang
beryodium garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
Puskesmas pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang disurvei
di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita Penemuan kasus Diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang
kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target.
2. Angka penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita Diare balita
mendapat oralit di sarana kesehatan yang diberi oralit di sarana
dan kader di wilayah kerja Puskesmas kesehatan dan kader dibagi
pada kurun waktu tertentu total penderita Diare balita
dikali 100 %
3. Angka Penderita diare balita yang Penderita Diare balita yang diberi Jumlah penderita Diare balita
diberi tablet Zinc tablet Zinc di wilayah kerja yang diberi tablet Zinc dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah penderita Diare balita
dikali 100 %
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Pnemonia
Pneumonia balita dan ditangani di wilayah kerja balita yang ditangani dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu target dikali 100%.
Target =
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus
kasus Kusta baru tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa
(sepuluh) rumah disekitar penderita dalam 1 (satu) tahun dibagi
Kusta baru yang diperiksa. Dengan jumlah kontak dari kasus Kusta
asumsi jumlah kontak yang ada disekitar baru seluruhnya dikali 100%
penderita sejumlah 25 orang di wilayah
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta yang
secara rutin Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang diperiksa PFS dalam 1 tahun
masih berobat secara rutin (12 kali untuk secara rutin dibagi jumlah
MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk seluruh penderita dalam 1
PB/Pauci Basiler) diantara seluruh tahun dikali 100 %
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah
tertentu
3. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB 1
penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun (satu) tahun sebelumnya dan
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun MB 2 (dua) tahun sebelumnya
sebelumnya menyelesaikan pengobatan menyelesaikan pengobatan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas tepat waktu dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
4. Penderita baru pasca pengobatan Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB dan
dengan score kecacatannya tidak sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun MB yang menyelesaikan
bertambah atau tetap sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan
pengobatan tepat waktu dengan score score kecacatannya tidak
kecacatan yang tidak bertambah/ tetap bertambah / tetap dibagi
dari total penderita baru tipe PB dan MB jumlah penderita baru yang
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun memulai Multi Drug Therapi
waktu tertentu (MDT) pada period kohort
yang sama dikali 100%
5. Proporsi kasus defaulter Kusta Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB yang
tidak menyelesaikan pengobatan tepat tidak menyelesaikan
waktu, meliputi penderita PB tidak ambil pengobatan tepat waktu dibagi
obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak jumlah kasus baru PB/MB
ambil obat lebih dari 6 (enam) bulan, yang mendapat pengobatan
diantara kasus baru yang mendapat pada periode yang sama
pengobatan pada periode 1 (satu) tahun. dikalikan 100%
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa Prosentase tenaga kesehatan yang ada di Jumlah tenaga kesehatan di
endemis Kusta tersosialisasi desa endemis telah tersosialisasi Program desa endemis Kusta telah
P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan mendapat sosialisasi dibagi
yang ada. Desa endemis kusta adalah jumlah seluruh tenaga
desa yang selama 3 (tiga) tahun berturut- kesehatan di desa endemis
turut ditemukan kasus baru kusta di Kusta) dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
7. Proporsi kader kesehatan di desa Kader kesehatan di desa endemis yang Jumlah kader kesehatan di desa
endemis Kusta tersosialisasi telah tersosialisasi Program P2 Kustaendemis Kusta telah mendapat
terutama untuk membantu penemuan sosialisasi dibagi jumlah
suspect Kusta di wilayah kerja seluruh kader kesehatan di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu desa endemis Kusta dikali
100%
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis SD/ MI yang ada di desa endemis Kusta Jumlah SD / MI di desa
Kusta dilakukan screening Kusta telah dilakukan screening Kusta pada endemis Kusta telah dilakukan
kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah
seluruh SD / MI di desa
endemis Kusta) dikali 100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Cakupan semua kasus TB yang Jml semua kasus TB yang biobati, dicatat Target Kabupaten
diobati (Case Detection Rate/CDR) dan dilaporkan dalam SITT on line
dibandingkan dg target modifikasi
modeling dan RAD yg tlh ditetapkan
oleh Kab/Kota
2.Penemuan suspect penderita TB Penemuan suspek TB Paru atau penderita 1. jml kasus BTA + tahun 2016
batuk berdahak yang lebih dari 2 (dua) dibagi capaian semua kasus
minggu yang ditemukan diwilayah kerja tahun 2016 dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
2. hasil no. 1 dikali target

semua kasus tahun 2017
3. hasil no. 2 dikali 10
3.Penderita TB Paru BTA Positif Penderita TB baru dengan hasil Jumlah pasien baru BTA
yang dilakukan pemeriksaan kontak pemeriksaan dahak positif yang positif baru yang dilakukan
dilakukan pemeriksaan kontak dibanding pemeriksaan kontak serumah
dengan jumlah total TB paru Basil Tahan dibagi jumlah TB BTA positif
Asam (BTA) positif baru pada kurun baru yang ditemukan dikali
waktu tertentu 100%
4.Angka Keberhasilan pengobatan Pasien TB paru baru BTA positif yang Jumlah pasien TB paru baru
pasien baru BTA positif (Success hasil akhir pengobatan dinyatakan BTA positif sembuh dengan
Rate/SR) sembuh dan pengobatan lengkap diantara pengobatan lengkap dibagi
seluruh pasien TB Paru baru BTA positif jumlah pasien TB paru baru
yang diobati dan tercatat didalam register BTA positif yang diobati
TB 03 Kabupaten/ Kota dalam periode dikali 100%
tertentu ( 3 bulan atau 1 tahun )
5. Penderita TB diketahui status Setiap penderita TB mendapatkan Jumlah penderita TB yang

HIV konseling dan test HIV dikonseling dan di test HIV
dibagi jumlah penderita TB
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Anak sekolah (SMP dan Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan
kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah
kurun waktu tertentu seluruh anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
2. Penderita TB diketahui status Setiap penderita TB mendapatkan Jumlah penderita TB yang

HIV konseling dan test HIV dikonseling dan di test HIV
dibagi jumlah penderita TB
3. Penderita IMS yang mendapatkan Setiap penderita IMS dilakukan Jumlah penderita IMS yang
konseling dan test HIV konseling dan test HIV mendapatkan konseling dan
test HIV dibagi jumlah
penderita IMS
4. Pasangan calon pengantin yang Pasangan calon pengantin dilakukan Jml pasangan calon pengantin
mendapatkan konseling dan test konseling dan test HIV/AIDS yg mendapatkan konseling dan
HIV/AIDS test HIV/AIDS dibagi jml
pasangan yg tercatat di KUA
wilker Puskesmas pd periode
tertentu
5. Penderita IMS diobati sesuai Semua penderita IMS mendapatkan Semua penderita IMS yang
standart penanganan dan diobati sesuai standart diobati sesuai standart dibagi
penderita IMS yang ditemukan
dan ditangani
6. Pemberian kondom pada Penderita PMS yang mendapatkan Penderita yang mendapatkan
penderita PMS kondom dari layanan kondom dibagi penderita PMS
yang ditemukan dan ditangani
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas jentik
kerja puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah rumah yang
tertentu diperiksa jentiknya dikali 100
%
2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Jumlah kasus DBD yang
yang ditemukan berdasarkan kriteria ditangani sesuai standar
World Health Organization (WHO) dan Tatalaksana Pengobatan DBD
ditangani sesuai standar Tatalaksana dibagi dengan jumlah seluruh
Pengobatan DBD di wilayah kerja DBD yang terlaporkan di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu wilayah Puskesmas dikali
100%
3.Cakupan PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi Jumlah kasus DBD yang
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian dilakukan PE dibagi jumlah
kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di wilayah
tindakan penanggulangan fokus Puskesmas dikali 100%.
selanjutnya. yang dilakukan terhadap
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan Kasus klinis Malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis Malaria
pemeriksaan SD Sediaan Darah (SD) nya secara yang diperiksa SD nya secara
laboratorium di wilayah kerja Puskesmas laboratorium dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali100%
2.Penderita positif Malaria yang Penderita Malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria yang
diobati sesuai standar (ACT) pemeriksaan laboratorium, yang dalam mendapat pengobatan ACT
sediaan darahnya terdapat Plasmodium sesuai jenis Plasmodium dibagi
baik Plasmodium Falciparum, Vivax jumlah kasus Malaria dikali
dikali atau campuran yang mendapat 100 %
pengobatan Artesunat Combination
3.Penderita positif Malaria yang di Kasus Malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus Malaria yang
follow up pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 telah dilakukan follow up
sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari ke 7,
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja 14 dan 28 sampai hasil
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pemeriksaan laboratoriumnya
negatif dibagi jumlah kasus
Malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR
HPR Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus gigitan
waktu tertentu HPR dikali 100 %
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR
HPR yang berindikasi mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang mendapatkan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang mendapat
berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah IDL dibagi jumlah bayi lahir
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, hidup dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) Jumlah bayi IDL dibagi jumlah
desa adalah kelurahan/desa dimana bayi lahir hidup dikali 100 %
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 minimal 80 % bayi
Hasil cakupan yang DT
imunisasi ada (diDifteri
desa Jumlah murid SD/MI klas I
SD Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di yang mendpt DT dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun murid SD/MI kelas I yang ada
waktu tertentu dikali 100 %
4 Imunisasi Campak pada anak Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas I
kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja yang mendpt campak dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %
.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI kelas 2
2 dan 3 Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 dan 3 yang mendpt TT dibagi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid SD/MI kelas 1
waktu tertentu dan 2 yang ada dikali 100 %
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status TT 5
th) TT pada WUS (Wanita Usia Subur) dibagi Jumlah WUS tahun
umur 15-49 tahun dengan status TT5 yang sama dikali 100 %
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status (T2
th) hamil usia 15-49 tahun dengan status T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah
( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 bumil tahun yang sama dikali
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah 100 %
tertentu
8 Pemantauan suhu lemari es vaksin Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan
vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang (grafik) suhu lemari es pagi
pada buku grafik suhu di Puskesmas dan sore tiap hari (lengkap
pada kurun waktu tertentu harinya) dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12 bulan)
dikali 100 %
9.Ketersediaan catatan stok vaksin Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok dibagi 12
dengan kebutuhan maksimum minimum bulan dikali 100 %
10. Laporan KIPI Zero reporting / ditunjukkan
Laporan zerodengan pengisian
reporting buku stock Jumlah Laporan KIPI Non
KIPI / KIPI
KIPI Non serius ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non Serius dibagi jumlah Lap 12
serius yang lengkap di wilayah kerja bulan dikali 100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveill
1. Laporan STP yang tepat waktu Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat
Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang
belas) bulan di wilayah kerja Puskesmas lengkap (kelengkapan laporan)
pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat waktu
sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 lengkap
kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah laporan (12
tertentu bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 (mingguan) yang Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat
tepat waktu tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan
W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2 yang
(mingguan) wilayah kerja Puskesmas pada kurun diterima dibagi jumlah laporan
waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan
Potensial Wabah wabah yang digunakan untuk mengamati penyakit potensial wabah yang
pola kecenderungan mingguan penyakit terjadi di wilayah kerja
potensial wabah di wilayah Puskesmas Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah Desa/ Kelurahan yang
KLB ditanggulangi dalam waktu Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan mengalami KLB dan
kurang dari 24 (dua puluh empat) Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
jam ditanggulangi dalam waktu kurang dari kurang dari 24 (dua puluh
24 (dua puluh empat) jam oleh empat) jam dibagi jumlah
Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan Desa/ Kelurahan yang
atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ Kelurahan
melaksanakan kegiatan Posbindu Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak melaksanakan kegiatan
PTM Menular (Posbindu PTM) Posbindu PTM dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan yang ada
diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.Perempuan usia 30 – 50 tahun Wanita usia 30 – 50 th yang di deteksi Jumlah wanita usia 30 – 50 th
yang di deteksi dini kanker cervix dini kanker cervix dan payudara yang di deteksi dini kanker
dan payudara . servix dan payudara dibagi
jumlah wanita usia 30-50 tahun
di wilayah Puskesmas dikali
100%
3.Sekolah yang ada di wilayah Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di
Puskesmas melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok wilayah Puskesmas
(KTR) melaksanakan KTR dibagi
jumlah sekolah di wilayah
Puskesmas dikali 100%
4.Penduduk usia lebih dari 15 Penduduk usia lebih dari 15 (lima belas) Jumlah penduduk usia lebih
tahun yang melakukan pemeriksaan tahun yang melakukan pemeriksaan dari 15 tahun yang melakukan
tekanan darah tekanan darah pemeriksaan tekanan darah
dibagi jumlah penduduk usia
lebih dari 15 tahun di wilayah
5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun Penduduk usia lebih dari 18 ( delapan Jumlah penduduk usia lebih
yang melakukan pemeriksaan gula belas) tahun yang melakukan dari 18 tahun yang melakukan
darah pemeriksaan gula darah pemeriksaan gula darah dibagi
jumlah pddk usia lebih dari 18
tahun di wilayah puskesmas
dikali 100
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia Penduduk usia lebih dari 15 ( lima belas) Jumlah penduduk usia lebih
lebih dari 15 tahun yang melakukan tahun yang melakukan pemeriksaan dari 15 ( lima belas) tahun
pemeriksaan IMT Obesitas/ IMT ( Indeks Massa Tubuh). yang melakukan pemeriksaan
IMT adalah berat badan dibagi tinggi Obesitas/IMT dibagi jumlah
badan kuadrat dikali 100%. Normal 18- penduduk usia lebih dari 15
24.9 ( lima belas) tahun di wilayah
puskesmas dikali 100%
HATAN MASYARAKAT ESENSIAL
Sumber
Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
20% 20% 20% Profil

Promkes
50% 50% 50% Profil

Promkes
70% 70% 70% Profil

Promkes
40% 40% 40% Profil

Promkes
50% 50% 50% Profil

Promkes
70% 70% 70% Profil

Promkes
56% 59% 62% Profil

Promkes
68% 69% 70% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
63% 64% 65% Profil
Promkes
48% 49% 50% Profil
Promkes
28% 29% 30% Profil

Promkes
6 kali 6 kali 6 kali Profil

Promkes

Promkes

Promkes

Promkes

Promkes

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil
Promkes
70% 72% 74% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
23% 24% 25% Profil

Promkes
96% 97% 98% Profil

Promkes
12% 13% 14% Profil

Promkes
12% 16% 20% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
100% 100% 100% Profil
Promkes
100% 100% 100% Profil

Promkes
96% 97% 98%
28% 29% 30%
28% 29% 30%
90% 95% 100%
13% 14% 15%
10% 15% 20% Laporan

Bulanan
83% 84% 85% Laporan
Bulanan
85% 86% 87% Laporan
Bulanan
50% 55% 60% Laporan

Tribulan
35% 40% 45% Laporan
Tribulan
20% 30% 40% Laporan

Bulanan
71,5% 73% 75% Laporan

Bulanan
87% 87,5% 88% Laporan

Tribulan
59% 61% 63% Laporan

Tribulan
10% 10% 10% Laporan

Bulanan
Puskesmas
20% 40% 40% Laporan

Bulanan
Puskesmas
20% 40% 40% Laporan

Bulanan
Puskesmas
83% 85% 87% Laporan

Bulanan
Puskesmas
50% 60% 70% Laporan

Bulanan
STBM
60% 65 75% Laporan
Bulanan
STBM
68% 75% 80% Laporan

Bulanan
STBM
89% 90% 90% Laporan

PWS KIA
96% 97% 98% Laporan

PWS-KIA
96% 97% 98% Laporan

PWS-KIA
96% 97% 98% Laporan

PWS-KIA
80% 80% 80% Laporan
PWS-KIA
98% 98% 98% Laporan

PWS-KIA
96% 96% 97% Laporan

PWS KIA
80% 80% 80% Laporan
PWS-KIA
96% 97% 97% PWS-KIA
84% 85% 86% Register

kohort
balita
80% 81% 82% Laporan

PWS-KIA
100% 100% 100% Laporan
bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan

bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan

bulanan
ARU
100% 100% 100% Laporan
bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan
bulanan
ARU
90% 92,5% 95% Laporan
bulanan
ARU
67% 68% 69% Laporan
bulanan
ARU
69% 70% 70% LB3

USUB
10% 10% 10% LB3
USUB
kurang kurang kurang LB3

dari 10 % dari 10 % dari 10 % USUB
3,5 % 3,5 % 3,5 % LB3

USUB
12,50% 12,50% 12,50% LB3

USUB
80% 80% 80% LB3USUB
60% 60% 60% LB3USUB
90% 95% 100% LB3USUB
85% 85% 85% LB3-Gizi
85% 85% 85% LB3-Gizi
90% 95% 98% LB3-Gizi
21,1% 19,7% 18,2% LB3-Gizi

20% 25% 30% LB3-Gizi
80% 85% 90% LB3-Gizi
65% 80% 95% LB3-Gizi
100% 100% 100% LB3-Gizi
79% 80% 80% LB3-Gizi
60% 60% 60% LB3-Gizi
1,9% 1,8% 1,7% LB3-Gizi
90% 90% 90% Survei

100% 100% 100% Register
Diare
100% 100% 100% Register

Diare
80% 80% 80%
80% 90% 100% Register

ISPA/Pneu
monia
lebih dari lebih dari lebih dari Register

80% 80% 80% kohort PB
dan MB

90% 95% 95% kohort PB
dan MB

90% 90% 90% kohort PB
dan MB
97% 97% 97% kohort PB
dan MB
Kurang Kurang Kurang Register

dari 5% dari 5% dari 5% kohort PB
dan MB
lebih dari lebih dari lebih dari

90% 95% 95%

90% 95% 95%
100% 100% 100%
100% 100% 100% TB 07

SITT
online
100% 100% 100% TB 07

SITT
online
100% 100% 100% Register
TB 03
90% 91% 92% Register

TB 08 /
SITT
85% 85% 85% SIHA
100% 100% 100% Data dari

laporan
kegiatan
penyuluha
n
100% 100% 100% SIHA
100% 100% 100%
100% 100% 100% register

SIHA
100% 100% 100%
100% 100% 100%

95% 95% 95%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 100% Register

penderita,
register
laboratoriu
m
100% 100% 100%
100% 100% 100%
92% 92,5 % 93% Kohort

bayi
>95% >95% 100% Kohort

bayi
>98% >98% >98% Laporan
imunisasi
(BIAS)
>98% >98% >98% Laporan
imunisasi
(BIAS)
>98% >98% >98% Laporan

imunisasi
TT
> 85% > 85% > 85% Laporan

imunisasi
TT
> 85% > 85% > 85% Kohort ibu
dan
Laporan
Imunisasi
TT
100% 100% 100% Buku

grafik
suhu per
lemari es
100% 100% 100% Buku stok

vaksin
> 90% > 90% > 90% Laporan
KIPI
>80% >80% >80% Laporan

STP
> 90% > 90% > 90% Laporan

STP
>80% >80% >80% Laporan

C1
> 90% > 90% > 90% Laporan

C1
>80% >80% >80% Laporan

W2
> 90% > 90% > 90% Laporan

W2
100% 100% 100% Laporan

KLB/ W1
100% 100% 100% Laporan
KLB/ W1
30% 40% 50% Portal Web

PPTM/
Profil
Tahunan
30% 40% 50% Laporan

bulanan
deteksi
dini
kanker
cervix/
Portal web
PPTM
30% 40% 50% Laporan
verifikasi
sekolah
KTR 2 kali
setahun
30% 40% 50% Laporan

Bulanan
Puskesmas
dan
jaringanny
a (dalam
dan luar
gedung)/
Portal Web
PPTM
30% 40% 50% Laporan

bulanan
puskesmas
dan
jaringanny
a (dalam
dan luar
gedung)/p
ortal web
PPTM
30% 40% 50% Laporan
bulanan
Puskesmas
dan
jaringanny
a (dalam
dan luar
gedung)/p
ortal web
PPTM
2.2. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN PUS
TAHUN 2017-2019
INDIKATOR Target (%)

No KINERJA/JENIS Definisi Operasional Cara Penghitungan
KEGIATAN 2017
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 80%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas
2 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 30%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas
3 Individu dan keluarganya Individu dan keluarganya yang Individu dan keluarganya 60%
dari keluarga rawan yang termasuk dalam keluarga rawan mendapat keperawatan kesehatan
mendapat keperawatan ( penderita penyakit menular masyarakat dibagi jumlah
kesehatan masyarakat dan tidak menular termasuk keluarga rawan di Puskesmas pada
( Home care) jiwa , ibu hamil resiko tinggi kurun waktu tertentu dikali 100 %
dan KEK, balita KEK, miskin)
yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat oleh tim
terpadu Puskesmas ( medis,
paramedis, bidan, gizi, kesling
dll sesuai kebutuhan) untuk
penilaian lingkungan ( keadaan
rumah, keluarga,keuangan) dan
pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.
4 Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang mengalami 30%
kemandirian keluarga keluarga KM I adalah Keluarga kenaikan tingkat kemandirian
setelah pembinaan menerima keperawatan dibagi jumlah seluruh keluarga
kesehatan masyarakat yang dibina dikali 100%
KM II adalah Keluarga tahu
dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara
benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan
tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan kelompok Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok pemberdayaan 25%
masyarakat terkait Karang Taruna, SBH, kader masy yang sudah mendapat
program kesehatan jiwa posyandu dll ) sudah mendapat sosialisasi tentang kesehatan jiwa
sosialisasi tentang deteksi dini dibagi jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara pemberdayaan masyarakat dikali
merujuk ke Puskesmas di 100%
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
2 Penanganan kasus jiwa Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ + ODMK ditangani 40%
( gangguan perilaku, petugas kesehatan di petugas kesehatan di Puskesmas
gangguan jiwa, gangguan Puskesmas (mendapat dibagi estimasi ODGJ + ODMK di
psikosomatik, masalah konseling dan pengobatan) wilayah Puskesmas dikali 100%
napza dll ) yang datang dibandingkan dengan estimasi
berobat ke Puskesmas jumlah Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) dan
Orang Dengan Masalah
Kejiwaan (ODMK) di wilayah
Puskesmas.Estimasi ODGJ di
Puskesmas= 0,22 % x jumlah
penduduk wilayah
Puskesmas.Estimasi ODMK :
6% x jumlah penduduk wilayah
Puskesmas.Target Pelayanan :
40% dari total estimasi ODGJ
dan ODMK di wilayah
Puskesmas.
3 Penanganan kasus Kasus kesehatan jiwa yang Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 25%
kesehatan jiwa melalui dirujuk ke RS / Spesialis dirujuk ke RS / Spesialis dibagi
rujukan ke RS / Specialis dibandingkan dengan jumlah jumlah seluruh kasus kesehatan
seluruh kasus kesehatan jiwa di jiwa dikali 100%
sebelumnya
4 Kunjungan rumah pasien Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa yang 25%
jiwa rumahnya oleh petugas mendapat kunjungan rumah dibagi
kesehatan/kader kesehatan jumlah seluruh pasien jiwa yang
dalam rangka ditangani dikali100%
konseling/edukasi/pengobatan
dibandingkan jumlah seluruh
pasien jiwa yang ditangani di
sebelumnya
5 Penemuan orang dengan Orang dengan gangguan mental Jml penemuan gangguan mental 6%
gangguan mental emosional yang ditemukan oleh emosional yg ditemukan dibagi
emosional petugas/kader pada saat jml estimasi penemuan gangguan
melakukan survei deteksi dini mental emosional dikalikan 100%
6 Penemuan orang dg Org dg gangguan jiwa (ODGJ) Jml penemuan ODGJ yg 0.22%
gangguan jiwa (ODGJ) yg ditemukan oleh ditemukan dibagi jml estimasi
petugas/kader pada saat penemuan ODGJ dikalikan 100%
melakukan survei deteksi dini
7 Penemuan kasus pasung Pemasungan pada ODGJ yg Jml penemuan kasus pasung pada 14.30%
pada ODGJ ditemukan petugas/kader pada ODGJ yg ditemukan dibagi jml
saat survei deteksi dini pada estimasi penemuan ODGJ
kurun waktu tertentu dikalikan 100%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1 Murid kelas 1 yang Murid kelas 1 SD/MI yang Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang 100%
dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan dibagi
kesehatan gigi dan mulut di jumlah murid kelas 1 SD/MI
wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100%
2 Murid kelas 1-6 yang Perawatan Preventif dan kuratif Jumlah murid kelas 1-6 yang 40%
mendapat perawatan sederhana( berupa kumur- mendapat perawatan preventif dan
kumur fluor, topical aplikasi kuratif sederhana dibagi jumlah
fluor, fissure sealant, Surface murid kelas 1-6 SD/MI yang
Protection, Automatic membutuhkan perawatan dikali
Restoratif Treatment (ART) , 100%
pencabutan gigi sulung) yang
diberikan pada murid kelas 1-6
SD/MI yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan gigi baik di
sekolah ataupun yang dirujuk
ke Puskesmas.
3 SD/MI dengan UKGS Murid SD / MI yang dirujuk ke Jumlah SD/MI dengan UKGS 30%
Tahap III Puskesmas untuk mendapatkan Tahap III dibagi jumlah SD/MI
perawatan di wilayah kerja dikali 100%
tertentu
2.2.3.2.UKGM
1 APRAS yang dilakukan Anak pra sekolah (APRAS) di Jumlah APRAS yang dilakukan 40%
penjaringan di UKBM UKBM (Posyandu & PAUD) penjaringan dibagi jumlah APRAS
(Posyandu dan PAUD) yang dilakukan penjaringan di UKBM (TK & PAUD) dikali
kesehatan gigi dan mulut di 100%
wilayah kerja Puskesmas pada
2 UKBM yang Cakupan UKBM yang Jumlah UKBM yamg 15%

melaksanakan UKGM melaksanakan UKGM di melaksanakan UKGM dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada jumlah UKBM dikali 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan Jumlah Hatra ramuan yang 65%
ramuan yang memiliki yang memiliki Surat Terdaftar memiliki STPT dibagi jumlah
STPT Penyehat Tradisional (STPT) di Hatra Ramuan yang ada di
wilalyah kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
2 2. Hatra Hatra (Penyehat Tradisional ) Jumlah Hatra Keterampilan yang 65%
denganketrampilan yang dengan Keterampilan yang memiliki STPT dibagi jumlah
memiliki STPT memiliki STPT di wilalyah Hatra Keterampilan yang ada di
kerja Puskesmas wilalyah kerja Puskesmas dikali
100%
3 Fasilitas Yankestrad yang Fasilitas Yankestrad (Pelayanan Jumlah Fasilitas yankestrad yang 55%
berijin Tradisional) yang berijin yang berijin dibagi jumlah yankestrad
ada di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100 %
4 Pembinaan ke Penyehat Pembinaan ke Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 30%
Tradisional Tradisional yang dilakukan mendapat pembinaan oleh
oleh petugas puskesmas/kader petugas/kader kesehatan dibagi
di wilayah kerja Puskesmas jumlah Penyehat Tradisional yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
dalam periode 1 tahun dikali
100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub olahraga 30%
yang dibina meliputi kelompok olahraga di yang dibina dibagi jumlah
sekolah, klub antara lain kelompok/ klub olahraga yang ada
jantung sehat, senam asma, dikali 100%
senam usila, senam ibu hamil,
senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah
haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu,
2 Pengukuran Kebugaran CJH yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 60%
Calon Jamaah Haji pengukuran kebugaran jasmani Pengukuran Kebugaran Jasmani
sesuai dengan pedoman yang oleh Puskesmas pada tahun
ada. berjalan dibagi Jumlah CJH yang
terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3 Pengukuran Kebugaran Pengukuran Kebugaran jasmani Jml anak sekolah dasar kelas 4-6 25%
jasmani pada anak sekolah Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6, yg berusia 10-12 thn yg dilakukan
SMP dan SMA) di wilayah pengukuran kebugaran jasmani
Puskesmassesuai dengan dibagi jml anak sekolah dasar
pedoman yang ada selama kelas 4-6 yg berusia 10-12 thn yg
kurun waktu tertentu ada di wilayah puskesmas dikali
100%
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang ditemukan 70%
penanganan Kasus dan ditangani di masyarakat & dan ditangani dibagi jumlah
refraksi. Puskesmas melalui penderita yang diperiksa refraksi
pemeriksaan visus/ refraksi di dikali 100%
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu .
2 Penemuan kasus penyakit Kasus penyakit mata yang Jenis kasus penyakit.mata dibagi 65%
mata di Puskesmas ditemukan melalui pemeriksaan jumlah seluruh pemeriksaan kasus
/ kegiatan screening, baik mata dikali 100%
secara aktif maupun pasif
( yang datang saja ) di wilayah
kerjanya pada kurun waktu
tertentu.
3 Penemuan kasus buta Kasus buta katarak yang Jumlah kasus buta katarak dibagi 35%
katarak pada usia diatas 45 ditemukan melalui pemeriksaan jumlah penduduk usia lebih dari
tahun atau kegiatan screening untuk 45 tahun yang dilakukan skrening
usia diatas 45 tahun baik dalam dikali 100%
gedung maupun luar gedung di
wilayah kerjanyapada kurun
sebelumnya.
4 .Penyuluhan Kesehatan Kegiatan penyuluhan kesehatan Jumlah penyuluhan yang 90%
Mata mata yang dilaksanakan baik di dilaksanakan dalam kurun waktu
dalam puskesmas maupun di setahun dibagi 12 x 100%
luar puskesmas di wilayah
kerjanyapada kurun waktu
tertentu.
5 .Pelayanan rujukan mata Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata yang 30%
dirujuk dengan menjalani dirujuk dibagi jumlah penderita
pemeriksaan/pengobatan penyakit mata dikali 100%
sebelumnya atau tidak di
wilayah Puskesmas pada kurun
sebelumnya.
2.2.6.2.Telinga
1 Penemuan kasus yang Kasus kasus yang di rujukan ke Jumlah kasus yang dirujukan ke 12%
rujukan ke spesialis di spesialis melalui pemeriksaan spesialis dibagi jumlah kasus
Puskesmas melalui fungsi pendengaran baik dalam gangguan pendengaran dikali
pemeriksaan fungsi maupun luar gedung di wilayah 100%
pendengaran Puskesmas pada Kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
2 Penemuan kasus penyakit kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit telinga 35%
telinga di puskesmas ditemukan melalui dibagi jumlah kunjungan kasus
pemeriksaan/ kegiatan telinga (baru dan lama) dikali
skreening baik yang dilakukan 100%
di dalam gedung dan luar
gedung ( yang datang saja ) di
wilayah Puskesmas pada kurun
3 Penemuan Kasus Serumen sebelumnya.
Kasus serumen prop yang Jumlah kasus serumen prop yang 55%
prop ditemukan pada saat screening / ditemukan dibagi jumlah kasus
penjaringan dan atau pada saat telinga yang diperiksa dikali 100%
berobat di puskesmas di
wilayah Puskesmas pada Kurun
sebelumnya.
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehatan Lansia (umur > 60 th) yang Jumlah lansia yang mendapat 56%
Lansia mendapat pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan dibagi
di fasilitas kesehatan dan jumlah lansia yang ada (BPS)
Posyandu di wilayah kerja dikali 100%
tertentu .
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal yang 25%
mendapat konseling konseling total seluruh pekerja mendapat konseling dibagi jumlah
dari seluruh perusahaan/ PNS/ seluruh pekerja formal yang dibina
sektor formal lainnya yang dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta)
di wilayah kerja Puskesmas
2 Pekerja informal yang Pekerja informal yang Jumlah pekerja informal yang 30%
mendapat konseling mendapat konseling adalah mendapat konseling dibagi jumlah
total pekerja dari seluruh sektor seluruh pekerja informal yang
informal lainnya yang dibina dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja informal : adalah total
pekerja dari sektor informal
(petani, nelayan, pedagang, dan
lain-lain) di wilayah kerja
Puskesmas
3 Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan preventif 30%
yang dilakukan pada promosi (penyuluhan, yang dilakukan pada kelompok
kelompok kesehatan kerja konseling, latihan olahraga dll) kesehatan kerja dibagi jumlah
dan preventif (imunisasi, seluruh Pos UKK dikali 12 dikali
pemeriksaan kesehatan, APD, 100%
ergonomi, pengendalian bahaya
lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan
selama 12 ( dua belas) bulan
pada kelompok kesehatan kerja.
Jumlah seluruh Pos UKK :
adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 ( dua
belas) bulan
2.2.9. Kesehatan Matra

1 Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah 70%
kesehatan jamaah haji 3 pemeriksaan kesehatan haji yg dientry dalam siskohat pd
bulan sebelum operasional 3 bln sebelum operasional dibagi
terdata. dengan jumlah kouta jemaah haji
pd tahun berjalan dikali 100
2 Terbentuknya Tim TRC Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100%
[Tim Reaksi Cepat]
2.2.10. Program Gizi Target (%)
1 Kunjungan Pojok/ Ruang gizi 5%
2 Catatan Kunjungan Pojok/ Ruang ASI (pengunjung) ada catatan
3 Memiliki ruang ASI di Puskesmas (sesuai kemampuan) 1 Ruang ASI
4 Memiliki KP ASI minimal 1 desa/ kelurahan 1 KP ASI Minimal 1 desa 1 KP ASI
Lampiran 4
ENGEMBANGAN PUSKESMAS
Target (%)
2018 2019 Sumber Data
90% 100% P-care
70% 100% Survei KS

70% 80% Form dan register
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat dan Register
Kohort Keluarga Binaan
Perkesmas
35% 40% Register Kohort Keluarga

Binaan Perkesmas
25% 30% Data dasar UKBM (Upaya

Kesehatan Bersumber
daya Masyarakat)
40% 40% Laporan Bulanan
Kesehatan Jiwa
20% 20% Laporan Bulanan

Kesehatan Jiwa
30% 35% Data dasar pasien jiwa dan

Buku/Laporan Kegiatan
Luar Gedung
Lapran deteksi dini
Laporan deteksi dini
Laporan deteksi dini

100% 100% Lap.gigi/ Puskesmas
45% 50% Lap.Puskesmas
40% 50% Lap.gigi/ UKGS
50% 60% Lap puskesmas
20% 25% Lap.Puskesmas
70% 75% Laporan Tribulan

Kesehatan Tradisional
(Kestrad)

(Kestrad)

(Kestrad)
(Kestrad)
30% 35% Data dasar
70% 80% Data dasar, Kementerian

agama
25% 30% Data dasar
60% 55% Register rwt jln &

Lap.semester prog.kes
Indra
50% 45% Register rwt jln &

Lap.semester prog.kes
Indra
30% 25% Register rwt jln & data
dasar (hanya katarak saja)
95% 100% Lap. Daftar hadir peserta

penyuluhan dan jadwal
penyuluhan & Lap
semester prog.kes.indera.
25% 20% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera.
12% !0% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera
40% 45% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera
60% 65% Data

penjaringan/screening dan
register rawat jalan
57% 58% Laporan Bulanan ARU

30% 35% Data dasar
30% 35% Data dasar dan Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)
30% 35% Data dasar dan Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)
75% 80% Laporan rekapitulasi

pemeriksaan haji
100% 100% SK TRC
Target (%)
5%
ada catatan
1 Ruang ASI
Minimal 1 desa 1 KP ASI
2.3. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPAYA KESE
TAHUN 2017-2019
No Jenis pelayanan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
2.3.1. Pelayanan rawat jalan

1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN (per nomor
aksesabilitas dan identitas peserta) yang terdaftar
pemanfaatan mendapatkan pelayanan kesehatan baik
pelayanan primer di dalam gedung maupun di luar gedung
2. Utility Rate Pemanfaatan Mengetahui tingkat Jml kunjungan baru yg dilayani petugas
aksesabilitas dan PKM dan jaringannya (Kunj baru : org
pemanfaatan yg berkunjung ke PKM dan jaringannya
pelayanan primer yg pertama kali)
3. Angka kemampuan, mengetahui kualitas Jml kontak pasien dg petugas PKM pada
Kesembuhan ketepatan pelayanan tiap kasus penyakit, baik dlm gedung
diagnosa, dan maupun luar gedung
pengobatan yg
dilakukan pd
tiap kasus
penyakit
4. Rasio Rujukan koordinasi dan untuk mengetahui Kasus non spesialistik adalah kasus
Rawat Jalan Non kerjasama kualitas pelayanan terkait 144 diagnosa yang harus
Spesialistik ditangani di Puskesmas serta kriteria
Time-Age-Complication-Comorbidity
(TACC) . Kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi
dengan memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta progresifitas
penyakit yang merupakan keadaan
khusus dan/atau kedaruratan medis
5. Rasio Peserta kesinambunga kesinambungan Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu
Prolanis Rutin n pelayanan pelayanan penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Rujuk
Berkunjung ke kronis . Balik (Jantung, Asma, Penyakit Paru
FKTP (RPPB) Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi,
stroke, schizophrenia, dan Systemic
Lupus Erythematosus (SLE)). Aktifitas
Prolanis:(1) edukasi Klub (2) Konsultasi
Medis (3) Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan penunjang (4)
Senam Prolanis (5) Home Visit (6)
Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
6. Penyediaan Efektif dan & Rekam medik Penyediaan rekam medis rawat jalan
rekam medis rawat Efisiensi tersedia dengan dihitung sejak pasien memasukkan
jalan kurang dari 10 cepat berkas hingga rekam medis tersebut
menit ditemukan
7. Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang lengkap dalam 24
pengisian rekam lengkap 1 x 24 jam jam setelah selesai pelayanan, diisi oleh
medik tenaga medis dan atau paramedis
(SOAP,KIE,Askep, diagnosis, Kode
ICD X, Kajian sosial, Pengobat an,
tanda tangan ) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas
rekam medik (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
8. Rasio gigi tetap Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
yang ditambal Kesehatan Pencabutan gigi dalam bentuk upaya promotif, preventif
terhadap gigi yang Gigi permanen dan kuraatif sederhana seperti
dicabut pencabutan gigi, pengobatan dan
penambalan yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
9. Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil yang dirujuk
mendapat perawatan Kesehatan bagi bumil dari KIA yang mendapat perawatan
kesehatan gigi Gigi pada kesehatan gigi /diperiksa dan dirawat di
bumil poli gigi Puskesmas
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kompetensi SDM Keselamatan Kesiapan tenaga Tenaga medis dan paramedis yang telah
memenuhi standar dan efektivitas melayani kasus mengikuti Pelatihan PPGD
gawat darurat medis/paramedis serta sopir ambulans
yang telah mengikuti pelatihan PPGD
awam
2. Ketersediaan Keselamatan Kesiapan fasilitas , Kesiapan fasilitas (ruang, akses) dan
peralatan, sarana dan efektivitas peralatan, sarana peralatan ( brankar, oksigen, jumlah dan
prasarana dan obat prasarana dan obat sterilitas alat bedah minor, alat Bantuan
memenuhi standar di pelayanan gawat Hidup Dasar ), sarana ( ambulans dan
darurat kelengakapannya) serta obat emergensi
3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian data informed

pengisian informed lengkap 1 x 24 jam dan consent , meliputi identitas pasien,
consent dalam 24 informasi yang disampaikan dan tanda
jam setelah selesai tangan saksi dan pemberi layanan
pelayanan
6 Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis mutu Tergambarnya Jenis pelayanan laboratorium sesuai
pelayanan standar pelayanan Permenkes tentang penyelenggaraan lab
laboratorium laboratorium puskesmas
dengan standar
2.Ketepatan waktu efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien diambil sample
tunggu penyerahan kesinambunga kecepatan dan sampai dengan menerima hasil yang
hasil pelayanan n pelayanan, ketepatan pelayanan sudah diekspertisi kurang/sama dengan
laboratorium efisiensi laboratorium 120 menit
3.Kesesuaian hasil Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu pelayanan

pemeriksaan baku efektivitas, kualitas pemeriksaan laboratorium memenuhi +2SD- -2SD
mutu internal (PMI) efisiensi laboratorium (Standar Deviasi) oleh Tenaga
Puskesmas yang kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care)

Pelayanan satu hari Keselamatan Persalinan yang Pelayanan satu hari oleh tenaga
( One day care ) 0- aman di Puskesmas kesehatan yang terlatih
24 jam dilakukan yang sesuai dengan
oleh tenaga yang SOP
kompeten
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR Efektifitas dan Tergambarnya Bed Occupation Rate (BOR) adalah %
efisiensi efektifitas dan pemakaian tempat tidur di Puskesmas
efisiensi penggunaan rawat inap pada kurun waktu tertentu
bed di ruang rawat
inap
2.Visite pasien Kompetensi pelayanan yang Visite pasien rawat inap dilakukan oleh
rawat inap tehnis, terkoordinasi untuk dokter
dilakukan oleh kesinambunga menjamin
dokter n pelayanan kesinambungan
pelayanan
3.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap
pengisian rekam lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
medik dalam 24 jam oleh staf medis dan atau perawat (SOAP,
KIE, Asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi,
resume, surat pemulangan, informed
concent )
4. Pertolongan Keselamatan Persalinan yang Pertolongan persalinan normal

persalinan normal aman di Puskesmas (Persalinan pervaginam) oleh tenaga
oleh nakes terlatih kesehatan yang terlatih APN ( Asuhan
Persalinan Normal) dan sesuai SOP
5.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi untuk ibu

konseling gizi pelayanan konseling hamil, balita/ bayi KEK, Obesitas,
gizi di Puskesmas Diabetes Melitus, Hipertensi serta
masalah gizi lainnya di Puskesmas
rawat inap
Lampiran 5
RGET KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
TAHUN 2017-2019
Frekuensi Target
Periode
Cara Penghitungan Pengumpul Sumber Data
Analisa 2017 2018 2019
an Data
Jumlah Peserta terdaftar yang 1 bulan 1 bulan 150 per 150 per 150 per Catatan rujukan
melakukan kontak dengan Puskesmas mil mil mil dalam P-care
dibagi total jumlah peserta terdaftar
di FKTP dikali 1000 (seribu).
Jml kunj baru dibagi jml penduduk 30% 30% 30% Kunjungan
dikali 100%
Jml kunj kasus baru dan kasus lama 1.40 1.40 1.40 LB1 penyakit
dibagi jml kunj kasus baru dikali
100%
Jumlah peserta yang dirujuk dengan 1 bulan 1 bulan kurang kurang kurang P-Care.
kasus non spesialistik dibagi jumlah dari 5% dari 5% dari 5%
seluruh peserta yang dirujuk oleh
Puskesmas dikali 100 %
jumlah Peserta Prolanis yang rutin 1 bulan 1 bulan 50% 50% 50% Aplikasi P-Care.
berkunjung (jumlah peserta JKN
yang terdaftar dalam Prolanis (per
nomor identitas peserta) dan
mendapatkan pelayanan kesehatan
dalam gedung maupun di luar
gedung. dibagi jumlah Peserta
Prolanis terdaftar di Puskesmas dan
jaringannya dikali 100%
Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang disediakan dalam waktu kurang
dari 10 menit dibagi jumlah rekam
medik rawat jalan yang disampling
dikali 100%
Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang diisi lengkap dibagi jumlah
rekam medik rawat jalan dikali
100%
Jumlah gigi yang di tambal dibagi 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% register gigi
jumlah gigi tetap yang dicabut dikali (rasio 2:1) (rasio 2:1) (rasio 2:1)
100%
Jumlah bumil yang mendapat 1 bulan 3 bulan 60% 60% 60% register gigi
perawatan kes gigi di puskesmas
dibagi jumlah bumil yang periksa di
Jumlah tenaga medis, paramedis, 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
sopir ambulans yang telah mengikuti
pelatihan PPGD dibagi jumlah tenaga
medis, paramedis dan sopir ambulans
di Puskesmas dikali 100%
Jumlah peralatan sarana prasarana 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register gawat
dan obat emergensi yang tidak darurat
memenuhi standar dibagi jumlah
seluruh peralatan, sarana prasarana
serta obat emergensi dikali 100%
Jumlah informed consent rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
yang diisi lengkap dibagi jumlah
informed consent di pelayanan gawat
darurat, KB dan persalinan dikali
100%
Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Analisa jenis
dibagi Jumlah standar jenis pelayanan pelayanan
dikali 100 %
Jumlah pasien dengan waktu tunggu 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Survey,Register
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium < 120 menit dibagi
jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%
Jumlah pemeriksaan mutu internal 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Hasil pemeriksaan
yang memenuhi standar dibagi baku mutu internal
jumlah pemeriksaan dalam 1 bulan
dikali 100%
Jumlah pelayanan satu hari oleh 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort
tenaga kesehatan terlatih dibagi
seluruh pelayanan satu hari di
Jumlah hari perawatan di bagi hasil 1 bulan 3 Bulan 40% 40% 40% rekam medis
kali jumlah tempat tidur dengan
jumlah hari perawatan di Puskesmas
rawat inap pada kurun waktu tertentu
Jumlah visite yang dilakukan oleh 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% Rekam medik
dokter dibagi jumlah hari rawat inap
di Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Jumlah rekam medis yang lengkap 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register
dibagi jumlah seluruh rekam medis di
pelayanan rawat inap dikali 100%
Jumlah pertolongan persalingan 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort
normal oleh tenaga kesehatan terlatih
dan sesuai SOP dibagi seluruh
persalinan di Puskesmas dikali 100%
Jumlah konseling gizi pasien rawat 1 bln 3 bulan 80% 80% 80% Rekam medis
inap dibandingkan jumlah kasus yang
dirawat di Puskesmas dikali 100%
PJ
Pelayanan
PJ
Pendaftara
n
PJ
pendaftara
n dan poli
umum,
UGD, gigi,
KIA-KB,
MTBS,
rawat inap
PJ
pelayanan
gigi dan
mulut
PJ
pelayanan
gigi dan
mulut
PJ
pelayanan
gawat
darurat
PJ
pelayanan
gawat
darurat
PJ
pelayanan
gawat
darurat ,
KB,
persalinan
PJ unit
Laboratori
um
PJ unit
Laboratori
um
PJ unit
Laboratori
um
PJ Ruang
persalinan
& UGD
PJ rawat
inap
PJ
unitrawat
inap
PJ rawat
Inap
PJ Ruang
persalinan
& Rawat
gabung
Petugas
gizi
5. INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
No Jenis Variabel Definisi Operasional Periode Analisa Cara penghitungan
1 2 3 4 5
1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh 1 tahun sekali Jumlah kumulatif hasil
Masyarakat) pelanggan terhadap penilaian kepuasan dari pasien
pelayanan di Puskesmas yang disurvei (dalam prosen)
(Permenpan RB no 18 Tahun dibagi Jumlah total pasien
2014) yang disurvei ( n minimal 150)
dikali 100%
2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh 3 bulan untuk Jumlah kumulatif hasil
pelanggan terhadap unit survey koin, 6 penilaian kepuasan dari pasien
pelayanan di Puskesmas bulan untuk yang disurvei (dalam prosen)
(poli rawat jalan, UGD, Gigi, survey dengan dibagi Jumlah total pasien
Lab, Farmasi, Rawat Inap, kuesioner secara yang disurvei dikali 100%
poli umum) internal
3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan sebulan sekali Jumlah pengaduan pelanggan
Pelanggan pelanggan terhadap yang telah ditangani dibagi
pelayanan yang diberikan jumlah seluruh pengaduan
dikali 100%
4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien Setiap bulan Jumlah pasien dalam satu
membahayakan meliputi: Tidak adanya sekali bulan dikurangi jumlah
keselamatan pasien kejadian salah identifikasi kejadian dalam waktu satu
( Sasaran keselamatan pasien,Tidak adanya bulan dibagi jumlah pasien
pasien) kesalahan pemberian obat dalam satu bulan dikali 100 %
high alert/ perlu
kewaspadaan tinggi, Tidak
adanya kejadian pasien jatuh,
Pencegahan terjadinya resiko
infeksi, Tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai Sebulan sekali Jumlah petugas yang
dengan ketentuan 6 langkah mematuhi prosedur cuci
cuci tangan dan 5 momen tangan dibagi jumlah seluruh
petugas yang diamati dikali
100%
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( Tiga bulan Jumlah petugas yang
melaksanakan tugas alat pelindung diri) pada saat sekali mematuhi prosedur
melaksanakan tugas penggunaan APD dibagi
khususnya di UGD, jumlah petugas yang diamati
persalinan, laboratorium dikali 100%
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi Sebulan sekali Jumlah penanggungjawab
Tinggi dan sterilisasi dan sterilisasi adalah DTT dan sterilisasi yang
menghancurkan/membunuh mematuhi prosedur Desinfeksi
mikroorganisme patogen Tingkat Tinggi ( DTT) dan
pada benda dan instrumen sterilisasi dibagi jumlah
dengan menggunakan zat seluruh penanggungjawab
kimia cair serta pemusnahan DTT dan sterilisasi yang
semua mikroorganisme diamati dikali 100%
termasuk spora bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan Sebulan sekali Jumlah petugas yang
aspirasi sebelum aspirasi yang dilakukan mematuhi prosedur menyuntik
menyuntik tenaga medis dan paramedis dibagi jumlah seluruh petugas
sebelum menyuntik yang diamati dikali 100%
5. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, Sebulan sekali Jumlah petugas yang
dan loket) melakukan melaksanakan SOP KIE Etika
Komunikasi Informasi dan batuk sesuai prosedur dibagi
Edukasi (KIE) Etika batuk jumlah seluruh petugas (medis,
sesuai dengan SOP kepada non medis, dan loket) yang
pasien yang batuk diamati dikali 100%
6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik Sebulan sekali Jumlah jarum suntik yang
suntik memenuhi standar dengan tidak menyarungkan tidak disarungkan dibagi
tutupnya kembali jumlah jarum suntik yang
dibuang dikali 100%
Lampiran 9
A MUTU PUSKESMAS
017-2019
Penanggung Target
Sumber Data Jawab/PJ
Pengumpul Data 2017 2018 2019
6 7 9 10 11
Survei dengan Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %
kuesioner,laporan, analisa dan Puskesmas
RTL
Survei dengan metode koin Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %

dan atau kuesioner,laporan, Puskesmas
analisa dan RTL
Catatan Pengaduan Tim mutu 100% 100% 100%

Pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
evaluasi hasil TL
Rekam medis, Laporan PJ rekam medik,PJ 100% 100% 100%

keselamatan pasien (KTD, masing2 unit
KPC,KNC,KTC) ,Survei, layanan dan Tim
laporan infeksi nosokomial, Mutu
Daftar tilik kepatuhan SOP
komunikasi efektif dan hasil
audit internal
Daftar Tilik SOP CTPS Tim mutu dan Tim 100% 100% 100%
Audit
Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100% 100% 100%

APD
Daftar Tilik SOP penggunaan Tim Audit 100% 100% 100%
DTT dan Sterilisasi
Daftar tilik SOP menyuntik Tim audit internal 100% 100% 100%
Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100% 100% 100%
batuk, rekam medis
monitoring pembuangan UGD, KIA, 100% 100% 100%

jarum imunisasi,
persalinan

Format PKP Tahun 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format PKP Tahun 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di

2.4.5. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

2.4.11. Manajemen Program UKP

2.4.12. Manajemen Mutu

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada denah bangunan, denah bangunan, papan

ada, disusun ada RUK dengan

- Ada dokumen RPK

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

Bukti survei bukti surve lengkap,

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

- ada SK, uraian tugas

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan

Dokumen tidak Ada jadwal

Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas

ada 75 % SOP SOP lengkap dan

ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,

Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas

75%SOP lengkap ``````

ada, lengkap dan

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi