CONTOH :

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
..............................................................................................................
Jabatan yang dilamar : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Riau, maka saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan permohonan
pindah ke pemerintah Provinsi/Kab/Kota lain selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS, jika
saya telah dinyatakan lulus seleksi dan mengajukan pindah maka saya bersedia mengundurkan diri dan
membuat surat pernyataan pengunduran diri dari PNS Pemerintah Provinsi Riau.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Provinsi Riau apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

............. , .... September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

( ............................................)