RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Di susun oleh :
TIM MAHASISWA GAWAT DARURAT
RSU D KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN
 Nama Pengkaji : Windra Bangun S

A. Pengkajian
Tanggal : 22 april 2013
Hari : Senin
Jam : 07.30

1. Identitas Klien
Nama : Tn N
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa / indonesia
Alamat : tanah sari
Agama : islam
Diagnosa medis : CKD

2. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada
muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi
paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan
2. Breathing
Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.
Do.
RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
3. Circulation
Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali,
riwayat HD 1 bulan yang lalu
Do .
KU lemah
Nadi 120x permenit, TD 260/160
Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm
Nadi terasa lemah dan cepat
Tidak ada indikasi pendarahan
4. Disability
Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh
pusing jika terlalu capek saat dirumah
Do.
Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1
A : klien kesadaran sopor
V : tidak ada respon suara
P : respon nyeri tidak ada
Reflek cahaya pupil ada
5. Eksposure
DO :
 klien memakai kaos oblong, clana panjang
tidak ada luka ditubuh klien
Tidak ada indikasi pendarahan
Suhu 35, 5 C

3. Pengkajian Sekunder
TTV
TD 260/160
N 140x permenit
S 35, 5
RR 50x permenit
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
b. Mata
Mata selalu menutup, berkedip – kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera
bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.
c. Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
e. Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas,
mukosa bibir anemis
f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan
JVP
g. Dada
1) Paru – paru
I : nampak tidak ada lesi
P . nafas
P : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
2) Jantung
I : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P : nadi perifer teraba lebih jelas
P : redup
h. Abdomen
I : datar
A : bising usus 12 x per menit
P : timpani
P : tidak ada masa abnormal dalam tubuh
i. Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas
bawah 2mm
j. Genetalia
Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4. Pemeriksaan Penunjang
 a. Laboratorium
Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :
Creatinin : 122, 9
WBC : 17, 74
HGB : 9,8
b. Radiologi
Hasil belum dibacakan
c. EKG : sinus takikardi
5. Terapy
Transfusi set dengan RL 12 tpm
Pukul 07.45 mendapat diazepam
Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul
Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul
Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B. Analisa data
No Data Problem etiologi
Ds. Bersihan jalan nafas Obstruksi jalan nafas
Istri klien mengatakan tn N tidak efektif dan produksi secret
pukul 05.00 kejang dan sesak
nafas

Do.
 Ku lemah
 Nampak sulit bernafas
 Auskultasi paru ronkhi
 Nafas spontan RR 50 x permenit
 Terdapat retraksi dinding dada
 Terdapat otot bantu pernafasan
saat bernafas
 Perkembangan dada cepat
 CRT> 2 detik
 Terpasang kanul O2 4lpm

2 Ds. Kelebihan volume Gangguan mekanisme

Istri klien mengatakan klien cairan pengaturan
pernah diperiksa di dokter
spesialis dalam 1 tahun lalu dan
didiagnosa gagal ginjal dan
riwayat HD terakhir 1 bulan
yang lalu

Do.
 Ku lemah
 Nadi 120x per menit
 TD 260/160 mm hg
 Akral dingin pucat
  Pitting edema 2mm
 Nadi cepat
 Auskultasi paru ronkhi
 Creatinin 122, 9
C. Intervensi
No tanggal Tujuan dan kriteria hasil
1 22.4.2013 NOC
1. Respiratory status
ventilation
2. Respiratory status : airway
patency
3. aspiration control
setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera, pasien
menunjukan keefektifan
jalan nafas
Kriteria Hasil :
 Bernafas dengan mudah 
 Suara nafas bersih
 Tidak ada sianosis
 Frekuensi nafas dalam
rentan normal
 Tidak muncul otot bantu
nafas saat bernafas
Intervensi
NIC
: Airway Management
 Pantau Ku pasien
R/ mendapat data masalah
 Buka jalan nafas, look, listen n feel
R/ Mengetahui apakah jalan nafasnya
terganggu
Kelola oksigenasi sesuai advice dokter
Airway Suctioning
 Pastikan kebutuhan suction
R/ memonitor kebutuhan
Monitor status oksgenasi
R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien
 bradikardi hentikan dulu jangan di
suction
R/ agar tidak membahayakan pasien

2 NOC NIC
1. Electrolit and Acid base Fluid Management
balance  Memantau keadaan umum klien
2. Fluid balance R/ mengetahui masalah
3. Hidration  Monitor status hidrasi, mukosa, tekanan
Tujuan : darah dan laborat
Setelah dilakukan tindakan R/ Melihat penyebab edema
keperawatan segera,  Pasang Dc sesuai ukuran
kelebihan volume cairan R/ Memudahkan eliminasi dan balance
teratasi. cairan
Kriteria Hasil :  Berikan diuretik sesuai advice dokter
 Nadi perifer teraba jelas R/ mengurangi cairan berlebih
 JVP tidak nampak
 Intake dan output NIC
seimbang Fluid Monitoring
 Tidak ada edema perifer  Monitor mukosa, turgor kulit, crt
tidak haus abnormal R/ mengetahui status pasien terhadap
 Tidak ada sunken eyes cairan
 monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance cairan

D. Implementasi
Waktu No implementasi Respon Ttd
Dx
07.20 Menerima pasien dan mengantar pasien Masuk dibawa
masuk IGD brankart, KU
lemah

07.25 1,2 Menanyakan kejadian pada keluarga dan Pasien kejang,

pantau Keadaan Umum klien tidak sadar dan
Keadaan Umum
lemah
07.25 1 Memposisikan semifowler Pasien semifowler
07.26 1 Memberikan bantuan oksigenasi Canul O2 4lpm

07.27 1 Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel Nampak sesak,

sedikit secret
dimulut, terasa
hembusan nafas

07.28 1 Mengkaji pola nafas Spontan RR 50x

permenit, ada
retraksi dinding
dada
07.29 1,2 Mengukur TTV TD 260/160
S : 35,5 C
N :120 x/menit
07.40 1,2 Memasang iv cateter sesuai advice dokter Transfusi set RL 20
tpm
07.45 1,2 Memberikan injeksi diazepam Diazepam 10 mg
masuk

07.47 2 Mengkaji sirkulasi tubuh Akral dingin,

pucat, nadi lemah,
pitting edema 2mm

07.48 2 Memasang DC dan urine bag Dc terpasang

nomor 16
08.00 2 Memberikan injeksi lasix Lasix 1 ampul
masuk

08.05 1,2 Mengeksposure pasien Tidak ada luka lain

diseluruh tubuh
08.10 1,2 Mengkur TTV kembali TD : 210/120
N 105 x/menit
RR 55 x/menit
S : 35,9

08.20 1,2 Memasang NGT NGT terpasang

 08.30 2 Memberikan injeksi ektra lasix kembali Lasix 1 ampul
masuk
08.35 1,2 Mengawasi keadaan pasien Pasien sopor
08.36 1 Mengukur listrik jantung pasien EKG s1s2 takikardi
08.48 1,2 Mengambil hasil sample darah di laborat Creatinin 122,9
Wbc 17,74
Hb 9,8
09.10 2 Melaporkan segala keadaan pada dokter Laporan diterima
jaga
Mengawasi keadaan pasien
09.20 Merencanakan pengiriman ke icu ICU siap
09.35 Menyiapkan dokumentasi dan kelengkapan Dokumentasi siap
09.45 1 Memeriksakan foto thorax ke radiologi
09.50 Mengantar pasien ke icu
09.52 Melakukan timbang terima dengan perawat Timbang terima
jaga selesai
10.06 Membawa brankart dan kelengkapan
kembalike IGD
10.07 Membersihkan brankart Brankart bersih
10.11 Memposisikan brankart siaga di depan
IGD

E. Evaluasi
Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd
Bersihan jalan nafas tidak S :-
efektif O:
 KU lemah
 Kesadaran sopor
 Tidak ada muntahan
 Secret bersih
 Auskultasi paru ronkhi
 Spontan RR 50x per menit
 Terpasang kanul 02 4lpm
 TD 210/120
 S 35,9 C
 RR 55x per menit
 Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

belum teratasi

P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
 Pasang oksimetri

Kelebihan volume cairan S:-

berhubungan dengan gangguan O:
mekanisme pengaturan  Ku lemah
 Kesadaran sopor
 N 105x/menit
 TD 210/120
 RR 55x / menit
 Terpasang DC no 16
 Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat,
piting edema 2, lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

P. Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

Keperawatan Kolaboratif

Monitor status pernafasan klien Kolaboratif rencana pengiriman ICU

Pantau bersihan jalan nafas Konsulkan spesialis dalam
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelola terapi farmakologis sesuai
advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam