SURAT PERNYATAAN

Pada Hari ini. Senin,01 Oktober 2018 yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing
telah melakukan kesepakatan untuk melakukan Pemusnahan Sampah Medis

Nama : RS.ARSANI
Alamat : Jl.Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka
Prov.Kep.Bangka –Belitung 33251 Indonesia

____________Selanjutnya di Sebut sebagai pihak pertama_________________________

Nama : Bpk.Jarkasih.
Alamat : Jl. Perum Tanujng Pesona Blok.A No.

____________Selanjutnya di Sebut sebagai pihak Kedua__________________________

Pihak pertama menyerahkan pada pihak kedua berupa :

Sampah medis kepada pihak kedua untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan
prosedur pemusnahan sampah medis.diharapkan di kemudian hari tidak ada tuntutan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Bpk.Jarkasih Maman Abdurahman