Anda di halaman 1dari 5

Foto

FORMULIR PENDAFTARAN 3X4


PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA
2018 - 2020

Harap diisi dengan huruf cetak


Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : _________________________________________________

Nama Panggilan : _________________________________________________

Jenis Kelamin : _________________________________________________

Agama : _________________________________________________

Tempat/Tgl lahir : _________________________________________________

Alamat Lengkap : _________________________________________________


(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
_________________________________________________

Telepon/Hp No. : _________________________________________________

Email : _________________________________________________

No KTP : _________________________________________________

Golongan Darah : _________________________________________________

Hobby : _________________________________________________

Soft skill : _________________________________________________

Universitas : _________________________________________________

Fakultas : _________________________________________________

Jurusan : _________________________________________________

Semester (saat ini) : _________________________________________________

IPK Terakhir : _________________________________________________

Formulir Pendaftaran 1
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
B. Data Keluarga

Anak ke : ______________ dari _______________

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Nama Ayah : ________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________________

Agama : ________________________________________________

Alamat Lengkap : ________________________________________________


(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
________________________________________________

Telepon/Hp. : ________________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : ________________________________________________

Alamat Kantor/Perusahaan : ___________________________________________________

___________________________________________________

Telepon Kantor No. : _____________Fax No._____________Email ______________

Penghasilan per bulan : Rp. ________________________________________________

Nama Ibu : ____________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ____________________________________________________

Agama : ___________________________________________________

Alamat Lengkap : ____________________________________________________


(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
____________________________________________________

Telepon/Hp : ____________________________________________________

Formulir Pendaftaran 2
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
Pekerjaan/Jabatan : ____________________________________________________

Alamat Kantor/Perusahaan : ____________________________________________________

____________________________________________________

Telepon Kantor No. : _____________Fax No.______________ Email_____________

Penghasilan per bulan : Rp. ________________________________________________

Pembayaran listrik per bulan : Rp. ________________________________________________

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

SD

SMP

SMA

Universitas

Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

Formulir Pendaftaran 3
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti

No Nama Organisasi Jabatan Periode

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 - 10
Nilai/ Score

Formulir Pendaftaran 4
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020
G. Lain-lain

1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.

Jakarta, (diisi dengan tanggal dan bulan) 2018

( )
Nama

Formulir Pendaftaran 5
Program Beasiswa CIMB Niaga 2018 - 2020