ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN

KRITIS
PROGRAM STUDI S­1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN RUANG IGD

Nama Perawat :
Tanggal Pengkajian : 30 oktober 2018
Jam pengkajian :
Biodata :
Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 76 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status Pernikahan :
Alamat : ………………………………………………
Tanggal masuk RS : 30 oktober 2018
Diagnosa Medis : Anoreksia Geriatri
Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status Pernikahan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Hubungan dengan klien : …………………………………………

A. Keluhan utama
lemas
B. Primary Survey
1) Air Way
a) Obtruksi : Tidak ada Ada
b) Jenis obstruksi: Sekret Bronchospasme Odem laring Benda Asing
c) Suara nafas tambahan: Snoring Wheezing Stridor
2) Breathing
a) Frekuensi pernafasan: 29x/mnt
b) Irama : reguler ireguler
c) Pola pernafasan: : cepat dan dangkal Lambat disertai
apneu
d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Iya Tidak
e) Retraksi dada : Ada Tidak ada
f) Penggunaan alat bantu pernafasan : Tidak Iya, Jenis: pasien menggunakan NRM
3) Circulation
a) TD: 182/125 mmHg
b) Nadi : Frekuensi : 129x/mnt
Irama : reguler ireguler
Kekuatan/isi : kuat sedang lemah
 c) Saturasi Oksigen (SaO2) : 98 %
d) Suhu : 36o C
e) Akral : Dingin Hangat
f) Sianosis : Tidak ada Ada, Lokasi :.............
g) Capillary refill : ≤ 2 detik
h) Urine Output :……………… ml/jam
4) Disability
Kesadaran : CM apatis somnolen sopor coma
GCS : 15
5) Exposure/Environtment
Tidak ada luka atau jejas pada pasien, deformitas tidak ada
C. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala
Kulit : Normal Hematoma Lesi kotor
Rambut : Normal kotor rontok kering/kusam
Muka : Normal bells palsy hematom lesi
Mata : konjungtiva : Normal Anemis Hiperemis
Sclera : Normal ikterik
Pupil : isokor anisokor
Palpebra : normal hordeolum oedema
Lensa : normal keruh
Visus : normal ka/ki miopi ka/ki hipermetropi
ka/ki
stigmatisme ka/ki Kebutaan ka/ki
Hidung : normal septum defiasi polip epistaksis
Gangguan indra penghidu sekret
Mulut : gigi : normal caries dentis, di :……… Gigi palsu, di:………..
Bibir : normal kering stomatitis
sianosis
Telinga : simetris/asimetris , bersih/kotor, gangguan pendengaran ada/tidak
Leher : Normal Pembesaran thyroid Pelebaran JVP kaku kuduk
Hematom Lesi
Tenggorokan : Normal Nyeri telan Hiperemis Pembesaran tonsil
2) Dada : Bentuk : Normal Barrel chest Funnel cest Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi :.....................................................
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :…………….
Perkusi : ka/ki :………………………………
Auskultasi : vesikuler ka/ki whezing ronkhi
Cor : Inspeksi : ..............................................................
Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I SI):………......……
Bunyi jantung II (SII) :……......…… Bunyi jantung III (SIII):…............…
Murmur …………………………….
3) Abdomen : Inspeksi : normal ascites
Palpasi : normal hepatomegali splenomegali Tumor
Perkusi : normal Hypertimpani Pekak
Auskultasi : Peristaltik : …………………x/mnt
4) Genetalia : Pria : Normal Hypospadia Epispadia hernia Hydrocel
Tumor
 Perempuan : normal kondiloma prolapsus uteri Perdarahan
Keputihan
5) Rectum : Normal Hemoroid Prolaps Tumor
6) Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :……………..
ROM ka/ki :……………………………..
capilary refile :…………………………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
capillary refile :………………………….

RPENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG ICU

A. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………
……
2. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu :
a) Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : ……………………………………
2) Kecelaakan : ……………………………………
3) Pernah dirawat : ……………………………………
4) Operasi : ……………………………………
b) Alergi (obat, makanan, plester) : …………………………………….
c) Imunisasi : ……………………………………
d) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol
e) Obat-obatan
1) Lamanya : ……………………………………………
2) Macam : ……………………………………………
3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :
4. Basic Promoting physiology of Health
a. Aktivitas dan latihan
Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
TOTAL

Interpretasi: ……………………………………………………………………………..

Interpretasi hasil :
a) 20 : Mandiri
b) 12-19 : Ketergantungan Ringan
c) 9-11 : Ketergantungan Sedang
d) 5-8 : Ketergantungan Berat
e) 0-4 : Ketergantungan Total

Tabel Skala Jatuh dari Morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
Bedrest / dibantu perawat
 Kruk / tongkat / walker. 15
 Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
 Lemah tidak bertenaga. 10
 Gangguan atau tidak 20
normal(pincang /diseret).
6 Status mental: 0
Menyadari kondisi dirinya.
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai

Interpretasi: ………………………………………………………………………………………
 INTERPRETASI RESIKO JATUH
Tingkatan Resiko Nilai MPS
Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

b. Tidur dan istirahat

1) Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
2) Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
c. Kenyamanan dan nyeri
1) Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
2) Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : ………………………………………………………………………
Paliatif : ………………………………………………………………………
Provocatif : ………………………………………………………………………
Quality : ………………………………………………………………………
Region : ………………………………………………………………………
Scale : ………………………………………………………………………
Time : ………………………………………………………………………
Data Obyektif : ………………………………………………………………………
d. Nutrisi
1) Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
2) Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
e. Cairan, ElektrolitdanAsamBasa
1) SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
2) SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
Balance Cairan :
Input Output
Makan Urin
Minum Feses
Air metabolisme IWL
Infus* Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Muntah*
Lainnya Lainnya
Total Total
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output
 = ………………………………………………………………
= ………………………………………………………………
f. Oksigenasi
1) SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
2) SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
g. Eliminasi Fekal/Bowel
1) SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
2) SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
h. Eliminasi urin
1) Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
2) Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
i. Sensori, persepsi dan kognitif
1) Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
2) SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
j. Psikososio, budaya dan Spiritual :
1) Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...................
...........
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...................
...........
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………...................
...........Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………...........
2) Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………...........

cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............

pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….……………………………………………………………………………..................................
3) Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:……………………………………….............
4) Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………............
Keyakinankliententangperistiwa/masalahkesehatan yang sekarangsedangdialami:
……………………………………………………………………………………………….........
k. Pemeriksaan Fisik :
1) KeadaanUmum :
Kesadaran : ………………………………………………………………………
GCS :………………………………………………………………………
Vital Sign : TD :……………mmHg
Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : …………………………………
Kekuatan/isi :…………………………………
Respirasi : Frekuensi :……………x/mnt
Irama : …………………………………
Suhu :…………….oC
2) Kepala :
KulitKepala :………………………………………………………………………
Rambut :………………………………………………………………………
Muka :………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………
Hidung :………………………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………………………
3) Leher :………………………………………………………………………
4) Punggung :………………………………………………………………………
5) Dada : Bentuk : ………………………………………………………
a) Pulmo : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
b) Cordis : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
6) Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
7) Genetalia
8) Rectum :
9) Ektremitas :
10) PemeriksaanPenunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
a) Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
 b) Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

11) TerapiMedis :
JenisTerapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi Keperawatan
Cairan IV
Obat parenteral
Obat peroral
ObatTopikal

ANALISA DATA

PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… Diagnosa Medis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA
 PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : ………………………………………… No. Regi ster : ……………………………………..……

Umur : ………………………………………… Diagnosa Medis :…………………………………………..
Ruang :………………………………………… Alamat : …………………………………………..

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasi l Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

 PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : ………………………………………… No. Regi ster : ……………………………………..……

Umur : ………………………………………… Diagnosa Medis :…………………………………………..
Ruang :………………………………………… Alamat : …………………………………………..

No.Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD