BAB 1

POMR

Nama : Tn. A MRS : 5 Juli 2017

Jenis kelamin : Laki - laki BB / TB : 60 kg / 165 cm
Usia : 57 tahun Pekerjaan : Penjaga sekolah

Initial Diagnosis Planning

Summary of data base Clue & Cue Problem List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Tn. A, 57 tahun Laki-laki, 57 tahun Defisit Diagnosis klinis :  Profil Lipid: 1. Terapi umum 6B:  Keluhan  Menjelaskan
KU :  Hemiparese Hemiparese dextra Total  Brain: Pantau pasien tentang kondisi
neurologis
Kelemahan sesisi badan dextra  TTV sakit yg dialami
Parese N VII dex cholesterol, GCS, Vital Sign,
sebelah kanan  Parese N VII dex fokal  DL pasien
RPS tipe sentral mendadak >
Riw. CVA TG, HDL, head up 30  GD  Menjelaskan
 Pasien datang ke  Riw. CVA (+) LDL  Breath : Menjaga  Urine output pemeriksaan yang
sejak 5 th yll 24 jam 24 jam akan dilakukan
IGD dengan keluhan Diagnosis topis:  EKG
kelemahan sesisi
fungsi pernapasan  Menjelaskan
badan sebelah kanan ACM sinistra  CT scan dengan baik dan terapi yang akan
 kelemahan tangan menghindari diberikan
kepala tanpa
dan kaki dirasakan  Menjelaskan
kontras aspirasi untuk tidak
secara mendadak Diagnosa etiologi:  Blood: Pantau mengkonsumsi
saat aktivitas. makanan atau
 Bicara pelo (-), sulit -CVA infark 2nd tekanan darah,
minuman manis2,
menelan (-) attack  Bladder: pantau santan, dan soda
 Pasien mengeluhkan  Menganjurkan
produksi urin
mengalami kejang pasien untuk
 sesisi badan sebelah (sarankan gunakan makan sedikit tapi
kanan pispot) sering
 Kejang muncul saat  Memberitahukan
aktivitas  Bowel: kepada pasien
 Kejang tangan dan Kebutuhan kalori : untuk sering
kaki sehari bisa > 3 25-30 kkal/kgBB kontrol gula darah
kali dengan durasi 10  Menjelaskan
detik dan pasien = 30x60 = 1.800 kepada pasien dan
sadar kkal. keluarga tentang
Keluhan lain : komplikasi akut
 Bone: Mengubah
 Pasien juga ataupun kronis
mengeluhkan BAK posisi tidur tiap 2 dari DM
sering, banyak jam bila  Mengajari dan
minum, dan nafsu mengedukasi
hemodinamik
makan meningkat tentang cara
malam hari stabil pengguaan obat
 Mual (-), muntah (-), 2. Tx khusus dengan baik dan
 BAB dbn benar
- Inf. RL 15
 Batuk dan pilek (-),
Tpm
sesak (-), nyeri dada
- Inj. Piracetam
(-), nyeri otot (-),
4 x 15cc
nyeri sendi (-), nyeri
- Inj. Sohobion
kepala (-), gusi
1x1
berdarah / mimisan (-
- P.O
)jalan-jalan keluar
Cilostazole
pulau (-), pernah di
2x50
gigit/ kontak dengan
tikus (-)

RPD  Konvulsi Konvulsi Obs. Status  EEG - Inj. Phenitoin

- Hipertensi (-)  Pasien sadar saat konvulsi e.c Susp. 3x1
- Riwayat penyakit konvulsi Hiperglikemik dd
jantung (-)  BSN = 287 Epilepsi
- Dislipidemi (+) mg/dL
 2JPP 336 mg/dL
- Riwayat penyakit  Polidipsi  DM Tipe II  DM Tipe II - GDP  Diet KV
kuning (-)  Poliuria - 2JPP  Novorapid 8-8-8
- DM (+) sejak 10 th  Suka makan - Hba1c U
tdk terkontrol minum manis2
- CVA (+) sejak 5 th yll  Riw. DM ± 10 th
- Riw. Kejang (-) tdk terkontrol
 BSN = 287
RPK mg/dL
- Di keluarga tidak ada  2JPP 336 mg/dL
yang mengalami
keluhan2 yang sama
seperti pasien
- Hipertensi dalam
keluarga: (-)
- DM dalam keluarga:
(+) kakak kandung
pasien
- Hepatitis: (-)
- Riwayat jantung (-)

R.Sos
Riw. Merokok (+),tidak
rutin olahraga, suka
makan minum manis2,
kolesterol tinggi dan
mengandung santan,
tidak rutin kontrol gula
darah

Riw. Obat
 Metformin 2x1 p.c dan
glimepirid 2x1 a.c

Pemeriksaan fisik
 TD: 120/80mmHg
 N: 88 x/menit;
 RR : 20 x/menit
 t : 36,5 o C
Status generalisata :
 KU : Tampak lemas
K/L: A/I/C/D -/-/-/-
Inspeksi :
Mata : dbn
Wajah : bengkak (-)
Mulut : kandidiasis (-)
Lidah : kotor (-)
Palpasi :
pembesaran KGB (-)
trakea simetris, jvp
dbn

 Thorax :
Paru
- Inspeksi :
simetris, bentuk dada
normal, pergerakan
simetris, pola nafas
takipnea, otot bantu
pernafasan (-)
- Palpasi : pelebaran
ics (-), krepitasi (-),
expansi dinding dada
normal, fremitus
taktil normal.
- Perkusi : sonor
- Auskultasi :
vesikuler +|+,
wheezing -, ronkhi –
Jantung
 I : iktus tidak
terlihat, pulsasi
epigastrium (-)
P : iktus tidak kuat
angkat, thrill (-)
P : batas kanan ics
IV sternal line
dextra, batas kiri ics
V midclavicula line
sinistra, punggung
jantung dbn
A : S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-
)

 Abdomen :
I : perubahan warna
(-), simetris, tidak
ada massa, cairan
keluar dari
umbilikus (-)
A : Bising usus (+),
metalic sound (-)
P : nyeri tekan (-)
daerah epigastrium,
hepar lien dan ginjal
dbn
P : timpani,
pembesaran hepar
dan lien (-), nyeri
ketok kosto
vertebrae (-)
 Ekstremitas :
Akral hangat
 + +
+ +
Edema
- -
- -

Crt < 2 detik, rumple leed

(-)
Pemeriksaan
Neurologis:
- GCS : 456
- Meningeal sign : (-)
- N. Cranialis :
 PBI diameter
3mm/3mm, Rc
+/+
 N. VII : Parese
N. VII dextra
tipe sentral
 N. cranialis dbn
- Motorik: dbn
Kanan
5 5 5 555
5 5 5 555
- Sensorik : N
- Reflek
 Superfisial
BHR + /+
 Tendon
BPR +3/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
 Patologis
Babinski -/-
Chaddock -/-
Hoffman -/-
Tromner -/-

Laboratorium
Kimia Klinik
GDA stik : 287 mg/dl
2JPP 336 mg/dl
Uric Acid 3,6 mg/dl
Total protein 5,9 g/dl
Albumin : 3,4 mg/dL
Globulin : 2,5 g/dl
Total Cholesterol 213
mg/dl
Trigliserida 85 mg/dl
HDL cholesterol 35
mg/dl
LDL cholesterol 172
mg/dl