DAFTAR CEKLIST DAN PELAKSANAAN UJI PRAKTIK / OBSERVASI

PERAWAT GIGI KEAHLIAN : JENJANG AHLI MUDA NAIK KE JENJANG AHLI MADYA

UNIT KOMPETENSI
KODE UNIT :
• JUDUL UNIT : Melakukan Kolaborasi pencabutan gigi permanen dengan penyulit (heacting)

NAMA PESERTA UJI :

NAMA PENGUJI :
TEMPAT ASSESMENT :
TANGGAL ASSESMENT :

KRITERIA INDIKATOR PERTANYAAN / Tidakan POINT PENCAPAIAN PENILAIAN

UNJUK KERJA UNJUK KERJA INSTRUKSI YANG DICEK YA TDK K BK
Elemen Kompetensi :
01. Menyiapkan tindakan pencabutan gigi permanen dengan penyulit (heacting)

1.1 Persiapan Dapat Peragakan cara Dental unit dan

Ruangan memperagakan menyiapkan dental perlengkapannya dalam
pelayanan cara menyiapkan unit dan cek fungsi keadaan siap pakai
kesehatan gigi dental unit dan perlengkapannya
dan mulut di mengecek fungsi
siapkan perlengkapannya

1
1.2 Peralatan Dapat Persiapkan alat Alat instrumen dasar dan alat
instrumen dasar mempersiapkan instrumen dasar dan pencabutan telah siap tersedia
dan alat instrumen dasar alat pencabutan
pencabutan di dan alat
siapkan terdiri pencabutan
dari:
1. Kaca
mulut.
2. Sond
e
3. Pince
t
4. Citoje
ct/ spuit
5. Tang
gigi
permanen
6. Bein
7. Craye
r
8. Raspa
torium
9. Bone
file
10. Kuret

2
 11. Handl
e mess
12. Needl
e holder
13. gunti
ng benang
14. pincet
chirurgis
15. Tensi
meter
16. stetos
kop

1.3 Bahan Dapat siapkan bahan Bahan- bahan pencabutan gigi

pencabutan gigi mempersiapkan pencabutan gigi permanen siap pakai
permanen bahan pencabutan permanen
disiapkan, terdiri gigi permanen
dari :
1. Gelas
kumur
2. Sucti
on tip
dispossible/
surgitip
3. Conn
ecting tube
4. Pisau

3
no 15
5. Bena
ng 4.0 taper
6. Povid
ine iodine
10%
7. Hemo
static
gelatine
sponge
8. Dispo
ssible spuit
9. Topic
al anastesi
gel
10. Carpu
le 0,22x16
11. Cartri
ge anastesi
lokal 2% /
3%
12. Tamp
on
13. Kapa
s lidi
14. Kassa
15. Cotto

4
 n pellet
16. NaCl

1.5 Dokumen di Dapat Siapkan dokumen Dokumen rekam medik pasien

siapkan menyiapkan rekam medik pasien telah siap
dokumen rekam
medik pasien
1.6 Persiapan Alat Dapat Peragakan Memakai Alat Pelindung Diri
pelindung diri memperagakan penggunaan APD (APD)
disiapkan : penggunaan APD
1. apron
2. masker
3. sarung tangan

Elemen Kompetensi 02. Menyiapkan pasien untuk tindakan kolaborasi pencabutan gigi permanen dengan penyulit (hecting)

2.1 pengkajian Dapat Lakukan Pengkajian selesai

pasien melakukan pengkajian dilakukan
1. Memperkena pengkajian pasien
lkan diri pasien
2. Dapat
memperagakan
identifikasi pasien
3. Pasien di
anamnesa
4. Pasien
dilakukan

5
 pengukuran tanda
– tanda vital
5. Pasien
dilakukan
pengkajian
kesehatan gigi dan
mulut intra dan
ekstra oral

2.2 Pasien Memposisikan Posisikan pasien posisi pasien telah sesuai

diposisikan siap pasien sesuai sesuai tindakan yang dengan tindakan yang akan
dilakukan tindakan dengan tindakan akan dilakukan dilakukan
yang akan
dilakukan

Elemen :03.Pelaksanaan tindakan kolaborasi pencabutan gigi permanen dengan penyulit (heacting)

3.1 Komunikasi Dapat jelaskan tentang Pasien mengerti tentang

terapeutik menjelaskan tindakan yang akan tindakan yang akan dilakukan
diberikan tentang tindakan dilakukan
yang akan
dilakukan
3.2 Posisi Dapat Peragakan Posisi Posisi asisten (perawat gigi)
asisten (perawat memperagakan asisten (perawat gigi) sesuai tindakan yang akan
gigi ) sesuai Posisi asisten sesuai tindakan yang dilakukan
tindakan yang (perawat gigi) akan dilakukan

6
akan dilakukan sesuai tindakan
yang akan
dilakukan

3.3 kolaborasi Dapat peragakan tahap- Gigi permanen telah dilakukan

pencabutan gigi memperagakan tahap kolaborasi pencabutan
permanen tahap-tahap pencabutan gigi
dengan penyulit kolaborasi permanen dengan
di lakukan sesuai pencabutan gigi penyulit
hasil diagnosa permanen dengan
pengkajian: penyulit
1. Lakukan
persetujuan
tindakan asuhan
kesehatan gigi
kepada klien
atau keluarga

2. Pasang
slaberche pada
klien.
3. Persilahkan
klien berkumur
povidine iodine
10%
4. Lakukan
asepsis ekstra

7
dan intra oral
menggunakan
povidine iodine
10 %
5. Siapkan obat
anestesi sesuai
instruksi dokter.
6. Siapkan
citoject atau
disposible spuit.
7. Siapakan set
Incisi untuk
membuka flap
8. Lakukan
retraksi flap
9. Siapakan set
preparasi tulang
10.Lakukan
hisap saliva dan
perdarahan
selama proses
preparasi tulang
11.Siapkan set
pencabutan
sesuai dengan
gigi yang akan
di ekstraksi.
12.Lakukan

8
pengendalian
perdarahan saat
proses
pencabutan.
13.Siapkan
spoel NaCl dan
hemostatic
gelatine sponge.
14.Siapakan set
heacting dan
lakukan gunting
benang sessat
operator
menyimpul
benang
15.Siapkan
tampon
povidene iodine
10%
16.Cuci tangan
setelah
berkontak
dengan klien
dan area
pelayanan.

3.4 Bekas luka Dapat Pastikan bekas luka Bekas luka pencabutan bersih

9
 pencabutan memastikan pencabutan bersih dan tidak ada pendarahan
bersih dan tidak bekas luka dan tidak ada
ada nya pencabutan bersih pendarahan
pendarahan dan tidak ada
pendarahan
04. Menyelesaikan tindakan

4.1 Pendidikan Dapat Berikan Pendidikan Pasien mengerti Pendidikan

kesehatan sesudah memberikan kesehatan sesudah kesehatan yang berikan
tindakan pencabutan Pendidikan tindakan pencabutan
gigi permanen kesehatan gigi permanen
dengan penyulit sesudah tindakan dengan penyulit
(heacting) pencabutan gigi (heacting)
permanen dengan
penyulit
(heacting)

4.2 Melakukan Dapat melakukan Lakukan Sterilisasi Alat dalam kondisi steril
kolekting, Sterilisasi peralatan
precleaning, peralatan
cleaning,
pengeringan,
pouches, labeling,
steriliasi alat

4.3 Sampah di buang Dapat melakukan Lakukan pembuangan Sampah dibuang sesuai dengan

10
 sesuai jenisnya pembuangan jenis nya
sampah sesuai
sampah sesuai
jenisnya
jenisnya
4.4 Dental unit di Dapat melakukan Lakukan desinfeksi Dental unit siap digunakan
desinfeksi desinfeksi dental dental unit kembali
unit

11