DAFTAR CEKLIST DAN PELAKSANAAN UJI PRAKTIK / OBSERVASI

PERAWAT GIGI KEAHLIAN : JENJANG AHLI MUDA NAIK KE JENJANG AHLI MADYA

UNIT KOMPETENSI
KODE UNIT :
• JUDUL UNIT : Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi: Tanpa
penyulit

NAMA PESERTA UJI :

NAMA PENGUJI :
TEMPAT ASSESMENT :
TANGGAL ASSESMENT :

KRITERIA INDIKATOR PERTANYAAN / POINT TINDKAN PENCAPAIAN PENILAIAN

UNJUK KERJA UNJUK KERJA INSTRUKSI YANG DICEK YA TDK K BK
Elemen Kompetensi :
01. Menyiapkan tindakan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi: Tanpa penyulit

1.1 Persiapan Dapat Peragakan cara Dental unit dan

Ruangan memperagakan menyiapkan dental perlengkapannya dalam
pelayanan cara menyiapkan unit dan cek fungsi keadaan siap pakai
kesehatan gigi dental unit dan perlengkapannya
dan mulut di mengecek fungsi

1
siapkan perlengkapannya

1.2 Peralatan Dapat Persiapkan alat Alat instrumen dasar dan alat
instrumen dasar mempersiapkan instrumen dasar dan pencabutan telah siap tersedia
dan alat instrumen dasar alat pencabutan
pencabutan di dan alat
siapkan terdiri pencabutan
dari:
1. Kaca
mulut.
2. Sond
e
3. Pince
t
4. Citoje
ct/ spuit
5. Tang
gigi
permanen
akar tunggal
6. Bein
7. Tensi
meter
8. stetos
kop

2
1.3 Bahan Dapat siapkan bahan Bahan- bahan pencabutan gigi
pencabutan gigi mempersiapkan pencabutan gigi permanen akar tunggal siap
permanen akar bahan pencabutan permanen akar pakai
tunggal gigi permanen tunggal
disiapkan, terdiri akar tunggal
dari :
1. Gelas
kumur
2. Sucti
on tip
dispossible
3. Povid
ine iodine
10%
4. Hemo
static
gelatine
sponge
5. Dispo
ssible spuit
6. Topic
al anastesi
gel
7. Carpu
le 0,22x16
8. Cartri

3
 ge anastesi
lokal 2% /
3%
9. Tamp
on
10. Kassa
11. Cotto
n pellet
12. NaCl

1.5 Dokumen di Dapat Siapkan dokumen Dokumen rekam medik pasien

siapkan menyiapkan rekam medik pasien telah siap
dokumen rekam
medik pasien
1.6 Persiapan Alat Dapat Peragakan Memakai Alat Pelindung Diri
pelindung diri memperagakan penggunaan APD (APD)
disiapkan : penggunaan APD
1. apron
2. masker
3. sarung tangan

Elemen Kompetensi 02. Menyiapkan pasien

2.1 pengkajian Dapat Lakukan Pengkajian selesai

pasien melakukan pengkajian dilakukan
1. Memperkena pengkajian pasien

4
 lkan diri pasien
2. Dapat
memperagakan
identifikasi pasien
3. Pasien di
anamnesa
4. Pasien
dilakukan
pengukuran tanda
– tanda vital
5. Pasien
dilakukan
pengkajian
kesehatan gigi dan
mulut intra dan
ekstra oral

2.2 Pasien Memposisikan Posisikan pasien posisi pasien telah sesuai

diposisikan siap pasien sesuai sesuai tindakan yang dengan tindakan yang akan
dilakukan tindakan dengan tindakan akan dilakukan dilakukan
yang akan
dilakukan

Elemen :03.Pelaksanaan tindakan pencabutan gigi tetap akar tunggal : tanpa penyulit

3.1 Komunikasi Dapat jelaskan tentang Pasien mengerti tentang

terapeutik menjelaskan tindakan yang akan tindakan yang akan dilakukan

5
 diberikan tentang tindakan dilakukan
yang akan
dilakukan
3.2 Posisi Dapat Peragakan Posisi Posisi asisten (perawat gigi)
asisten (perawat memperagakan asisten (perawat gigi) sesuai tindakan yang akan
gigi ) sesuai Posisi asisten sesuai tindakan yang dilakukan
tindakan yang (perawat gigi) akan dilakukan
akan dilakukan sesuai tindakan
yang akan
dilakukan

3.3 pencabutan gigi Dapat peragakan tahap- Gigi tetap akar tunggal telah
permanen akar memperagakan tahap pencabutan gigi dilakukan pencabutan
tunggal : tanpa tahap-tahap permanen akar
penyulit di lakukan pencabutan gigi tunggal : tanpa
sesuai hasil diagnosa permanen akar penyulit
pengkajian: tunggal : tanpa
1. Lakukan penyulit
persetujuan
tindakan asuhan
kesehatan gigi
kepada klien
atau keluarga
2. Pasang
slaberche pada
klien.
3. Persilahkan

6
klien berkumur
povidine iodine
10%
4. Lakukan
asepsis ekstra
dan intra oral
menggunakan
povidine iodine
10 %
5. Siapkan obat
anestesi
masukan ke
citoject atau
disposible spuit.
6. Lakukan
infiltrasi
anestesi
7. Lepaskan
gusi dari socket
menggunakan
raspatorium
8. Ungkit gigi
yang akan
dicabut dengan
bein
9. Gunakan
tang untuk

7
 mengeluarkan
gigi
10.Lakukan
pengendalian
perdarahan saat
proses
pencabutan.
11.Siapkan
spoel NaCl dan
hemostatic
gelatine sponge.
12.Siapkan
tampon
povidene iodine
10%..
13.Cuci tangan
setelah
berkontak
dengan klien
dan area
pelayanan.

3.4 bekas luka Dapat melakukan Lakukan pengecekan Bekas luka pencabutan bersih
pencabutan bersih pengecekan bekas bekas luka dan tidak ada pendarahan
dan tidak adanya luka pencabutan pencabutan
pendarahan bersih dan tidak
ada pendarahan

8
04. Menyelesaikan tindakan

4.1 Pendidikan Dapat Berikan Pendidikan Pasien mengerti Pendidikan

kesehatan sesudah memberikan kesehatan sesudah kesehatan yang berikan
tindakan pencabutan Pendidikan tindakan pencabutan
gigi permanen akar kesehatan gigi permanen akar
tunggal sesudah tindakan tunggal
pencabutan gigi
permanen akar
tunggal

4.2 Melakukan Dapat melakukan Lakukan Sterilisasi Alat dalam kondisi steril
kolekting, Sterilisasi peralatan
precleaning, peralatan
cleaning,
pengeringan,
pouches, labeling,
steriliasi alat

4.3 Sampah di buang Dapat melakukan Sampah dibuang sesuai dengan

Lakukan pembuangan
sesuai jenisnya pembuangan jenis nya
sampah sesuai
sampah sesuai
jenisnya
jenisnya
4.4 Dental unit di Dapat melakukan Lakukan desinfeksi Dental unit siap digunakan
desinfeksi desinfeksi dental dental unit kembali
unit

9
10