Hemorrhagic Disease of the Newborn

1. Definisi

Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN) adalah suatu gangguan

perdarahan serius pada periode awal kelahiran. Hemorrhagic Disease of the
Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin
Complex Deficiency (APCD). HDN adalah perdarahan spontan atau akibat
trauma yang disebabkan karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang
tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan aktivitas faktor
koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih dalam batas
normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K.
Gangguan pada proses pembekuan darah, dapat berupa kelainan yang
diturunkan secara genetik atau kelainan yang didapat. Gangguan pembekuan
yang didapat biasa disebabkan oleh adanya gangguan faktor koagulasi karena
kekurangan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K, penyakit hati,
percepatan penghancuran faktor koagulasi dan inhibitor koagulasi.

2. Etiologi

Proses hemostasis merupakan mekanisme yang kompleks, terdiri dari

empat fase yaitu fase vaskular (terjadi reaksi lokal pembuluh darah), fase
trombosit (timbul aktifitas trombosit), fase plasma (terjadi interaksi beberapa
faktor koagulasi spesifik yang beredar di dalam darah) dan fase fibrinolisis
(proses lisis bekuan darah). Bila salah satu dari keempat proses ini terganggu,
maka akan timbul gangguan pada proses hemostasis yang manifestasi
klinisnya adalah perdarahan.

Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh:

1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K

2. Penyakit hati
3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi
A. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
 B. Fibrinolisis (penyakit hati, agen trombolitik, pasca
pembedahan)
4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi
A. Inhibitor spesifik
B. Antibodi antifosfolipid
C. Lain-lain : antitrombin, paraproteinemia
5. Lain-lain
A. Setelah transfusi massif
B. Setelah mendapatkan sirkulasi ekstrakorporal
C. Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindroma nefrotik
3. Epidemiologi
Angka kejadian HDN berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran
bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Amerika Serikat,
frekuensi HDN dilaporkan bervariasi antara 0,25-1,5% pada tahun 1961,
dan menurun menjadi 0-0,44% pada 10 tahun terakhir dengan adanya
program pemberian profilaksis vitamin K. Di Jepang, insiden HDN
mencapai 20 – 25 per 100.000 kelahiran.16 Danielsson pada tahun 2004
melaporkan bahwa insidens HDN di Hanoi Vietnam sangat tinggi, sebesar
116 per 100.000 kelahiran. Angka kematian akibat HDN di Asia mencapai
1:1200 sampai 1:1400 kelahiran. Angka kejadian tersebut ditemukan lebih
tinggi, mencapai 1:500 kelahiran, di daerah-daerah yang tidak memberikan
profilaksis vitamin K secara rutin pada bayi baru lahir

Di Indonesia, data mengenai HDN secara nasional belum tersedia. Hingga

tahun 2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus di RS Dr Sardjito
Yogyakarta dan 8 kasus di RSU Dr Soetomo Surabaya.

4. Faktor Resiko

Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya HDN antara lain obat-
obatan yang mengganggu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu selama
kehamilan, seperti antikonvulsan (karbamasepin, fenitoin, fenobarbital),
antibiotika (sefalosporin), antituberkulostik (INH, rifampicin) dan antikoagulan
(warfarin). Faktor resiko lain adalah kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri
usus karena pemakaian antibiotika berlebihan, gangguan fungsi hati (koletasis),
kurangnya asupan vitamin K pada bayi yang mendapatkan ASI ekslusif, serta
malabsorbsi vitamin K akibat kelainan usus maupun akibat diare.

5. Klasifikasi

Meskipun terdapat beberapa kontroversi mengenai rentang waktu antara

kelahiran sampai terjadinya perdarahan awal, vitamin K deficiency bleeding
diklasifikasi menjadi tiga periode waktu setelah kelahiran, antara lain:

A. Vitamin K deficiency bleeding dini

Awal-awal vitamin K perdarahan kekurangan biasanya terjadi selama 24

jam pertama setelah lahir. Hal ini terlihat pada bayi yang lahir dari ibu
mengambil antikonvulsan atau obat antituberkulosis. Komplikasi perdarahan yang
serius dapat terjadi dalam jenis perdarahan. Mekanisme yang antikonvulsan dan
antituberkulosis obat menyebabkan perdarahan kekurangan vitamin K pada
neonatus tidak dimengerti dengan jelas, tetapi penelitian yang terbatas
menunjukkan bahwa perdarahan kekurangan vitamin K adalah hasil dari
defisiensi vitamin K dan dapat dicegah dengan pemberian vitamin K kepada ibu
selama 2-4 minggu terakhir kehamilan. Suplemen vitamin K diberikan setelah
kelahiran untuk onset dini perdarahan kekurangan vitamin K mungkin terlalu
terlambat untuk mencegah penyakit ini, terutama jika suplementasi vitamin K
tidak disediakan selama kehamilan.

Obat ibu banyak dan / atau paparan racun selama kehamilan berhubungan
dengan perdarahan kekurangan vitamin K pada neonatus (misalnya,
antikonvulsan: fenitoin, barbiturat, karbamazepin, obat antitubercular: rifampisin,
isoniazid, vitamin K antagonis: warfarin, phenprocoumon).
 B. Vitamin K deficiency bleeding klasik

Klasik vitamin K perdarahan kekurangan biasanya terjadi setelah 24 jam

dan hingga akhir minggu pertama kehidupan. Klasik vitamin K perdarahan
kekurangan diamati pada bayi yang belum menerima vitamin K profilaksis saat
lahir. Insiden klasik berkisar defisiensi vitamin K perdarahan 0,25-1,7 kasus per
100 kelahiran. Biasanya penyakit ini terjadi dari hari kedua kehidupan sampai
akhir minggu pertama, namun dapat terjadi selama bulan pertama dan kadang-
kadang tumpang tindih dengan akhir-onset perdarahan kekurangan vitamin K.
Bayi yang memiliki Vitamin K deficiency bleeding klasik sering sakit, menunda
makan, atau keduanya. Perdarahan biasanya terjadi pada umbilikus, GI saluran
(yaitu, melena),, kulit hidung, situs bedah (misalnya, sunat), dan, jarang, di otak.
C.
Vitamin K deficiency bleeding lambat (Acquaired prothrombin complex
deficiency)

Hal ini biasanya terjadi antara usia 2-12 minggu, namun, akhir-onset
vitamin K perdarahan kekurangan dapat dilihat selama 6 bulan setelah kelahiran.
Penyakit ini paling sering terjadi pada bayi yang disusui yang tidak menerima
vitamin K profilaksis saat lahir. Vitamin K konten rendah dalam ASI matang dan
berkisar dari 1-4 mcg / L. Kontaminan industri dalam ASI telah terlibat dalam
mempromosikan vitamin K perdarahan kekurangan. Lebih dari setengah dari bayi
hadir dengan perdarahan intrakranial akut.

Tabel 1. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak

VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat Secondary

(APCD) PC
Deficiency

Umur < 24 jam 1-7 hari (terbanyak 3- 2 minggu – 6 Segala usia

5 bulan (terutama
hari) 2-8 minggu)
Penyebab & Obat yang -Pemberian makanan -Intake Vit K -obstruksi
Faktor diminum terlambat inadekuat bilier
resiko selama -Intake Vit K -Kadar vit K -penyakit
kehamilan inadekuat rendah pada ASI hati
-Kadar vit K rendah -Tidak dapat -
pada ASI profilaksis vit K malabsorb
-Tidak dapat si
profilaksis -intake
vit K kurang
(nutrisi
parenteral)

Frekuensi <5% pada 0,01-1% 4-10 per 100.000

kelompok (tergantung pola kelahiran
resiko tinggi makan (terutama di Asia
bayi) Tenggara)

Lokasi Sefalhemato GIT, umbilikus, Intrakranial (30-

perdarahan m, hidung, 60%), kulit,
umbilikus, tempat suntikan, bekas hidung, GIT,
intrakranial, sirkumsisi, tempat suntikan,
intraabdomin intrakranial umbilikus, UGT,
al, GIT, intratorakal
intratorakal

Pencegahan -penghentian -Vit K profilaksis Vit K profilaksis

/ (oral / (im)
penggantian im) - asupan vit K
obat - asupan vit K yang yang adekuat
penyebab adekuat
 6. Diagnosis

Pendekatan diagnosis HDN melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan

laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset
perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta riwayat pemberian
obat-obatan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk
melihat keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan pada tempat-tempat tertentu
seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainya.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan aktifitas faktor II, VII,

IX, dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia. Terdapat
pemanjangan waktu pembekuan, Prothrombin Time (PT) dan Partial
Thromboplastin Time (PTT), sedangkan Thrombin Time (TT) dan masa
perdarahan normal. Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat
dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya
perdarahan intrakranial. Selain itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin
K memperkuat diagnosis HDN.

HDN harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat
maupun yang bersifat kongenital. Diantaranya gangguan fungsi hati juga dapat
menyebabkan gangguan sintesis faktor-faktor pembekuan darah, sehingga
memberikan manifestasi klinis perdarahan. Tabel dibawah memperlihatkan
gambaran laboratorium kedua kelainan tersebut.
 Tabel 2. Gambaran laboratorium HDN dan penyakit hati

Komponen HDN Penyakit Hati

Morfologi eritrosit Normal Sel target

PTT Memanjang Memanjang

PT Memanjang Memanjang

Fibrin Degradation Product (FDP) Normal Normal/naik sedikit

Trombosit Normal Normal

7. Diagnosis Banding
Faktor koagulasi yang menurun II,VII,IX,X I,II,V,VII,IX,X
Pada kasus HDN ini, terdapat beberapa diagnosis banding antara lain
seperti cryoglobulinemia, sindrom cushing, disseminated intravascular
coagulation, defisisensi faktor IX/V/VII/VIII/XI/XIII, thrombotik
thrombocytopenia purpura.

8. Pencegahan dan Penatalaksanaan

Penatalaksanaan HDN terdiri dari penatalaksanaan untuk pencegahan dan

penatalaksaan untuk mengobati kelainan ini.

9. Pencegahan HDN

Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis. Ada tiga bentuk

vitamin K, yaitu :

1. Vitamin K1 (phylloquinone), terdapat dalam sayuran hijau

2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal

3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang diberikan

karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.

Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan pemberian

intramuskular dalam mencegah terjadinya VKDB klasik, namun tidak efektif
dalam mencegah timbulnya VKDB lambat. Amerika Serikat merekomendasikan
penggunaan phytonadione, suatu sintesis analog vitamin K1 yang larut dalam
lemak, diberikan secara i.m

Thailand sejak tahun 1988 merekomendasikan pemberian vitamin K 2 mg

per oral untuk bayi normal dan 0,5 – 1 mg i.m untuk bayi prematur atau tidak
sehat. Ternyata mampu menurunkan angka kejadian VKDB dari 30 – 70 menjadi
4 – 7 per 100.000 kelahiran. Sejak tahun 1999 Vitamin K 1 mg i.m harus
diberikan pada semua bayi baru lahir dan diberikan bersama imunisasi rutin.

Kanada sejak tahun 1997 merekomendasikan pemberian vitamin K1

intramuskular 0.5mg (untuk bayi < 1500g) dan 1 mg (untuk bayi > 1500g)
diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir. Untuk orang tua yang menolak
pemberian secara i.m., vitamin K1 diberikan per oral dengan dosis 2mg segera
setelah minum diulang pada usia 2-4 minggu dan 6-8 minggu. AAP pada tahun
2003 merekomendasikan pemberian vitamin K pada semua bayi baru lahir dengan
dosis tunggal 0.5mg-1mg i.m. departemen kesehatan RI pada tahun 2003
mengajukan rekomendasi untuk pemberian vitamin K1 pada semua bayi baru lahir
dengan dosis 1mg i.m (dosis tunggal) atau secara per oral 3 kali @ 2 mg pada
waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun.

Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus

mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg i.m
pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg i.m
dan diulang 24 jam kemudian.

Meskipun ada penelitian yang melaporkan hubungan antara pemberian

vitamin K i.m dengan meningkatnya angka kejadian kanker pada anak, namun
penelitian terbaru yang dilakukan oleh Mc Kinney pada tahun 1998 tidak
membuktikan adanya peningkatan resiko terjadinya kanker pada anak yang
mendapatkan profilaksis vitamin K i.m

Neo K ampul merupakan vitamin K yang sering digunakan pada bayi yang
baru lahir yang diberi secara i.m. untuk pencegahan dan pengobatan pada penyakit
hemorragic pada bayi baru lahir. Neo K ampul mempunyai kandungan
Phytonadione, dengan kemasan 1 ampul 2 mg/ ml. Dosis pemberian 0,5 – 1 mg
i.m, 1 – 6 jam setelah kelahiran. Efek samping Neo K ini apa bila diberikan secara
berlebihan akan menyebabkan Hiperbilirubinemia, dan terjadi reaksi hipersensitif
termasuk syok anafilaktik dan kematian.

10. Pengobatan Defisiensi Vitamin K

Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan

vitamin K1 dengan dosis 1 – 2 mg/hari selama 1 – 3 hari. Vitamin K1 tidak boleh
diberikan secara intramuskular karena akan membentuk hematoma yang besar,
sebaiknya pemberian dilakukan secara subkutan karena absorbsinya cepat.
Pemberian secara intravena harus diperti.mbangkan dengan seksama karena dapat
memberikan reaksi anafilaksis, meskipun jarang terjadi.

Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan

pada bayi dengan perdarahan yang luas dengan dosis 10 – 15 ml/kg, mampu
meningkatkan kadar faktor koagulasi tergantung vitamin K sampai 0,1 – 0,2
unit/ml. Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam waktu 4 – 6 jam, ditandai
dengan berhentinya perdarahan dan pemeriksaan faal hemostasis yang membaik.
Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan perbaikan dalam 24 jam maka harus
dipikirkan kelainan yang lain misalnya penyakit hati. Transfusi Packet Red Cell
(PRC) berfungsi untuk mengatasi anemia. Penatalaksanaan lain untuk perdarahan
intrakranial dapat di berikan anticonvulsan, dexamethasone iv, pemeriksaan cairan
subdural setiap hari dengan cara penekanan, dan pungsi lumbal pada saat keadaan
membaik serta pencegahan komplikasi neurologis dan stimulasi untuk kecacatan
neurologis.

11. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada VKDB ini adalah perdarah intrakranial, dan
komplikasi pemberian vitamin K antara lain reasksi ana filaksis bila diberikan
secara IV, anemia haemolitik, hiperbilirubinemia dalam dosis tinggi, dan
hematoma pada lokasi suntikan.

12. Prognosis

Prognosis VKDB ringan pada umumnya baik, setelah mendapat vitamin

K1 akan membaik dalam waktu 24 jam. Angka kematian pada VKDB dengan
manifestasi perdarahan berat seperti intrakranial, intratorakal dan intraabdominal
sangat tinggi. Pada perdarahan intrakranial angka kematian dapat mencapai 25%
dan kecacatan permanen mencapai 50 – 65%.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prof. DR. dr. Sudigdo Sastroasmoro Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin

K, Buku Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak
2009: 279-281

2. Pansatiankul, B., Jitapunkul, S. 2008. Risk factors of Acquaired

Prothrombin Complex Deficiency Syndrome: A Case-Control Study.
Journal Med Assoc Thai 91:S1-8. Available from:
http://www.medassocthai.org/journal [Accesed on February 11th 2013].
3. Raspati, Harry., Reniarti, Lelani., Susanah, Susi. 2010. Gangguan
Pembekuan Darah didapat Defisiensi Vitamin K. Buku Ajar Hematologi-
Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
4. Hagstrom JN, 2003. Hypoprothrombinemia. Available from:
http://www.emedicine.medscape.com/article/956030 [Accessed on
February 11th 2013].
5. Nimavat, D.,dkk. 2009. Hemorrhagic Disease of Newborn. Medscape
Reference. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/974489
[Accessed on February 11th 2013].
6. Isarangkura P, Chuansumrit A. 1999. Vitamin K Deficiency in infant.
1999. Available from: http://www.ishapd.org/1999/43.pdf [Accesed on
February 11th 2013].
7. Johnson, Monco., J, Marilyn. 2007. Gangguan koagulasi. Buku Ajar
Pediatri Rudolph Vol 2. Jakarta: EGC.
8. Corrigan, James J. 2000. Penyakit Perdarahan dan Trombosis. Ilmu
Kesehatan Anak Nelson Vol 2 Eds 15. Jakarta: EGC.
9. Schwartz, Robert. 2011. Factor II. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/209742 [Accessed on February
11th 2013].
10. Lee, Kimberley G., Dkk. 2010. Hemorrhagic Disease of The Newborn.
MedlinePlus. Available from:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007320.htm [Accessed
on February 11th 2013].
11. Tulchinsky, TH. 2007. Vitamin K Prophylaxis for Newborn: A Position
Paper. Braun School of Public Health. Available from:
http://archives.who.int/eml/expcom/expcom16/COMMENTS/VitK.pdf
[Accessed on February 11th 2013].
12. Media Informasi Obat dan Penyakit. Neo K Ampul.
http://medicastore.com/obat/12095/NEO-K_AMPUL.html. [Accessed on
March 04th 2013].
13. Kementerian kesehatan Anak, Pentingnya Pemberian Vitamin K1 Pada
Bayi Baru Lahir. Direktorat Bina Kesehatan Anak. 2011.
http://www.kesehatananak.depkes.go.id. [Accessed on March 05th 2013].