Dr.

Luwiharsih,MSc

Bandung 29-30 Nov 1

Bandung 29-30 Nov 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

Bandung 29-30 Nov 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

Bandung 29-30 Nov 4

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

Direktur RS memprioritaskan proses

di RS yg akan diukur, program PMKP
yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya
di seluruh RS ini.

Bandung 29-30 Nov 5

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH
SAKIT

RS memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-
indikator berdasarkan prioritas
tersebut
Bandung 29-30 Nov 6
Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
Staf RS & proses di RS
Perlu program
sumber daya dapat diukur
prioritas
terbatas dan diperbaiki
bersamaam

Bandung 29-30 Nov 7

 Siapa yg bertanggung jawab
memilih & menetapkan prioritas ?

Memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran dan perbaikan di seluruh
rumah sakit adalah Tanggung jawab
utama Direktur RS

Bandung 29-30 Nov 8

 Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu yang
mempengaruhi atau mencerminkan
PROGRAM PMKP
aktivitas yang terdapat di berbagai unit
PRIORITAS RS pelayanan, termasuk pengukuran dan
aktivitas yang berhubungan dengan
kepatuhan penuh terhadap Sasaran
Keselamatan Pasien

Bandung 29-30 Nov 9

 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

a) Misi dan tujuan strategis RS;

Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan regional,
maka Direktur RS akan meningkatkan mutu pelayanan RS tsb
sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang
masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan

Bandung 29-30 Nov 10

 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses

penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak,
Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih
dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.

Bandung 29-30 Nov 11

 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan pelayanan high cost lainnya
• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan sumber
daya yang digunakan
• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang
pemahaman ttg biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi
tersebut. Oleh karena itu perlu pembuatan program (tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama
dan pada proses yang baBrau
ndu.ng 29-30 Nov 12
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari

perbaikan dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem
manajemen obat di RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

Bandung 29-30 Nov 13

No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan

pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan

Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban : Ya

Bandung 29-30 Nov 14

 APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM
MEMILIH PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG
DIPERBAIKI ?

Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam

memilih prioritas. Tetapi bila RS sulit untuk memilih
prioritas/tidak ada titik temu antar kepala bidang dan profesi
dalam memilih prioritas, silahkan menggunakan skoring dalam
memilih prioritas.

Bandung 29-30 Nov 15

 Pilih topik prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi peningkatan mutu Identifikasi
RS (RS rujukan regional) (perbaikan) implementasi prioritas
pelayanan klinis  peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS TUJUAN di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
bervariasi dlm penerapan Lakukan pengukuran hasil asuhan klinis (5
mutu melalui PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) indicator mutu area peningkatan mutu
Sistem yan klinis kompleks klinik (IAK), area pelayanan
manajemen (IAM)
yg perlu efisiensi (Stroke, dan Sasaran
Jantung) Keselamatan Pasien
(ISKP) Analisa capaian
Dampak perbaikan sistem indicator mutu dan
ke seluruh unit di RS analisa dampak
(Sistem manajemen obat) perbaikan  KENDALI
MUTU DAN KENDALI
BIAYA DI RS & UNIT-2
Riset Klinis & pendidikan
Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
TKRS 5 EP
5
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS

• Menetapkan topik prioritas

Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
peningkatan mutu (perbaikan)
Melakukan pelayanan  tetapkan TUJUAN
Direktur RS koordinasi • Menetapkan implementasi prioritas
pemilihan topik peningkatan mutu yan di unit- unit
Para Ka bid/divisi prioritas mana saja
peningkatan
• Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
Komite Medik & pimp mutu
evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
lainnya (perbaikan)
pelayanan • Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP
untuk memantau peningkatan mutu
di unit-2 area prioritas tsb
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan
pemilihan Analisa utk mengetahui dampak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 kendali mutu dan kendali biaya
 Dilengkapi profil
Indikator mutu
indikator

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Pilih topik
Standarisasi
pelayanan klinis Design/redesign
Tetapkan tujuan proses asuhan
yg prioritas peningkatan mutu
klinis
ditingkatkan

Tetapkan
Pengumpulan IAK, IAM dan 6
Analisis data
Data pengukuran
ISKP
mutu

Tercapai atau ada

Hasil Capaian
Gap

Bandung 29-30 Nov 19

 Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan

Tercapai Dampak
Sustainability
indikator mutu perbaikan

Kendali mutu &

kendali biaya

Bandung 29-30 Nov 20

 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS DAMPAK
TERHADAP
5 Panduan Praktik Indikator
EFISIENSI
Klinis yang di penerapan SKP
&
evaluasi (ISKP) EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu &
Bandung 29-30 Nov biaya) 21
PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN

DAMPAK
ANALISA DATA
PERBAIKAN

Bandung 29-30 Nov 22

 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKAN

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

Bandung 29-30 Nov 23

Bandung 29-30 Nov 24
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI,
IGD, dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5
utk Re-survei PPK- CP --> Topik sesuai topik
(PMKP 2.1) prioritas

Bandung 29-30 Nov 25

 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

Indikator Area Klinik 11 Indikator Area Klinik, RS Sesuai area pelayanan, dimana
(IAK) non pendidikan 10 Indikator prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Area Klinik TIDAK WAJIB menggunakan 11 IAK,
tetapi bisa sebagai acuan

Indikator Area 9 Indikator area manajemen Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen (IAM) prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll
TIDAK WAJIB menggunakan 9 IAM
tetapi bisa sebagai acuan

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP terhadap • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikatorBandung 29-30 Nov • Dampak Kendali mutu & biaya 26
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
DASAR High Volume, High Cost, High Risk, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS
PEMILIHAN Problem Prone rujukan regional)
• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)  Problem Prone
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)  High Volume
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)  High Cost-
High Risk
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
Bandung 29-3 0 Nov kesehatan 27
 Bagaimana memilih IAK pada pelayanan klinis prioritas ?

PPK –
CP/Prosedur/algorit Evaluasi kepatuhan
Tetapkan IAK
ma/standing DPJP
order/protokol

Bandung 29-30 Nov 28

 Bagaimana memilih IAM pada pelayanan klinis prioritas ?

• Berhubungan dng IAK, misalnya : IAK : pemberian aspirin

pada pasien AMI  IAM : ketersediaan obat aspirin 100 %

• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi pelayanan

klinis prioritas  IAM : complain pasien, evaluasi kepuasan
pasien, laporan IKP, utilisasi alat, dll

Bandung 29-30 Nov 29

Contoh : Design/rancangan Peningkatan mutu
pelayanan Prioritas

Bandung 29-30 Nov 30

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Tujuan : menurunkan angka kematian ….%

Rencana perbaikan :

a) Standarisasi proses asuhan klinis

b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan

pasien

c) Pengukuran mutu area klinik

d) Pengukuran mutu area manajemen

e) Rencana implementasi
f) Rencana evaluasi keberhasilan
Bandung 29-30 Nov 31
 LANGKAH-LANGKAH
1. Membentuk Tim adhoc Peningkatan mutu pelayanan jantung yang terdiri dari
Pimpinan Medis, Komite Medis, KSM Jantung dan Komite PMKP

2. Menyepakati hal-hal sbb :

o 5 PPK yang di evaluasi, IAK,

o IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan datanya
3. Melakukan edukasi ke DPJP KSM Jantung terkait dan edukasi unit tempat
implementasi peningkatan mutu.

4. Melakukan monitoring pengumpulan data dan analisa datanya

Bandung 29-30 Nov 32

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

a) Standarisasi proses asuhan klinis

Penetapan 5 PPK yang akan implementasikan dan monitoring

kepatuhan DPJP terhadap PPK – CP sebagai berikut :
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure
3. -------------
4. ………………
5. ………………

Bandung 29-30 Nov 33

 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis
Bandung 29-30 Nov 34
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

Bandung 29-30 Nov 35

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan

pasien sbb :

1. SKP 1 : ……………………..

2. SKP 2 : ……………………..

3. SKP 3 : ……………………..

4. SKP 4 : ……………………..

5. SKP 5 : ……………………….

6. SKP 6 : ……………………….
Bandung 29-30 Nov 36
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

c) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for

patients having an acute myocardial infarction (AMI).

2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD (Left
Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute
myocardial infarction.

Bandung 29-30 Nov 37

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

c) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who

had an acute myocardial infarction.

5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an

acute myocardial Infarction

6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire during the

hospital stay

 Indikator JCI boleh digunakan, TETAPI TIDAK WAJIB.

Bandung 29-30 Nov 38

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

d) Pengukuran mutu area manajemen

• Evaluasi kepuasan pasien

• Laporan KTD 2 X 24 jam

• Ketersediaan aspirin 100 %

e). Rencana implementasi program peningkatan prioritas

• Unit IGD, rawat inap, ICU/ICCU

f) Rencana analisa keberhasilan

• Analisa capaian indicator dng metoda statistic

• Analisa kepatuhan DPJP minimal 80 %

• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan

Bandung 29-30 Nov 39

Indikator Dilengkapi
dng profil
Mutu
indikator

Bandung 29-30 Nov 40

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,

c) tujuan, dimensi mutu, i) frekuensi analisa data

d) dasar pemikiran/alasan j) metodologi analisa data,

pemilihan indikator, k) sumber data
e) numerator, denominator, l) penanggung jawab
formula pengukuran, pengumpul data,
f) metodologi pengumpulan m) publikasi data.
data,
g) cakupan datanya (total
atau sampel)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.

NUMERATOR
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN  Retrospective

DATA.  Sensus Harian/Concurent

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA  Bulanan

DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi Internal :

data Eksternal
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45
 Contoh lainnya : Design/rancangan
peningkatan mutu manajemen obat di RS

Bandung 29-30 Nov 46

TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen obat di RS

Tujuan : menurunkan medication error ….%

Rencana perbaikan :

a) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK

b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan

pasien pada system manajemen obat

c) Pengukuran mutu area klinik  medication error

d) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan

e) Rencana implementasi  unit-2 yan

f) Rencana evaluasi keberhasilan

Bandung 29-30 Nov 47

 Contoh : Design/rancangan peningkatan
pelaksanaan pencegahan pengendalian infeksi

Bandung 29-30 Nov 48

 TOPIK : Peningkatan mutu PPI di RS

Tujuan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi kurang dari …. %

Rencana perbaikan :

a) Standarisasi 5 PPK-CP tindakan

b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan

pasien

c) Pengukuran mutu area klinik  IDO

d) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan handrub

e) Rencana implementasi  unit-2 yan

f) Rencana evaluasi keberhasilan

Bandung 29-30 Nov 49

PENGUKURAN MUTU
UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 50

 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :

a) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit

b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah

sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah
sakit, sumber data umumnya dari unit dan menjadi
indikator mutu unit.

KKS-24 JANUARI 2018 51

 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

c) Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu nasional adalah

di unit. Karena itu indikator mutu nasional menjadi indikator mutu unit,

d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan

panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu

e) Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan, misalnya pelayanan
gigi, maka perlu ada indikator yang memonitor mutu alat tersebut. Unit
akan mengumpulkan data nya. Indikator menjadi indikator mutu unit

KKS-24 JANUARI 2018 52

Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselama tan

pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
berlaku di Unit nya.
 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 T

kriteria pemilihan indikator mutu unit indikator mutu unit
- L
seperti di a ) sampai dengan c ), yang
0 -
ada di maksud dan tujuan (R)
T
T

2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu 10 T

mutu untuk setiap unit pelayanan dari masing-masing unit pelayanan
5 L
sesuai dengan a) sampai dengan c)
0 T
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat Kepala unit pelayanan dan Komite
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) W PMKP/bentuk organisasi lain tentang S
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 54
(D,W) proses pengusulan indikator T
 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 T

pengumpulan data dan membuat data dari setiap unit
5 L
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
0 T
(D,W) tentang capaian indikator mutu,
insiden keselamatan pasien dan S
sentinel T
T
W Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim
PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik
tentang proses pengumpulan data dan
pelaporan secara berkala
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 55
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh
unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan
tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan
staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu 10 T

menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4
EP 1(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
di unit yg dipergunakan utk 5 L
melakukan evaluasi terhadap 0 T
praktik profesional berkelanjutan S
dari dokter yg memberi asuhan T
medis di unit tersebut T
W • Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan/penunjang medik
dan komite medik
58
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 T

unit yang dipergunakan untuk
menyediakan data yang 5 L
melakukan evaluasi terhadap praktik
digunakan untuk melakukan 0 T
profesional berkelanjutan dari dokter
evaluasi terhadap praktik yang memberi asuhan medis di unit S
profesional berkelanjutan dari tersebut T
dokter yang memberikan • Kepala unit pelayanan T
• Kepala bidang pelayanan medik/
layanan di Unit tersebut, sesuai W
keperawatan/penunjang medik dan
regulasi rumah sakit (lihat juga,
komite medik
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4
EP 1(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu 10 T

menyediakan data yang di unit yang dipergunakan untuk 5 L
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap 0 T
evaluasi terhadap kinerja staf kinerja perawat yang S
perawat, sesuai regulasi rumah memberikan asuhan T
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 keperawatan di unit tersebut T
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
keperawatan dan komite
keperawatan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 60
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu 10 T

menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi staf klinis pemberi
asuhan lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.18
EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP
1.(D,W)
di unit yang dipergunakan untuk 5 L
melakukan evaluasi terhadap 0 T
kinerja staf klinis lainnya yang S
memberikan asuhan klinis T
lainnya di unit tersebut T
• Kepala unit pelayanan
W • kepala bidang pelayanan
penunjang medik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 61

Standar TKRS 11.2

• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai
panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses 10 T

bahwa setiap Kelompok Staf pemilihan, penyusunan dan - L
Medis (KSM) setiap th memilih 5 evaluasi pelaksanaan PPK 0 -
(lima) panduan praktik klinis, T
alur atau protokol klinis T
prioritas untuk dievaluasi
sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a)
sampai dengan g) dan point 1)
dan 2). (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 63
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang 10 T

panduan praktik klinis, alur pemilihan PPK, alur klinis dan 5 L
klinis atau protokol dipilih atau protokol 0 T
sesuai regulasi. (D,W) S
W • Kepala bidang/divisi medis T
• Komite medis T
• Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 64

 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.2

3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan asuhan 10 T

panduan praktik klinis, alur sesuai PPK di rekam medis 5 L
klinis dan atau protokol (lihat PAP 1) 0 T
tersebut telah dilaksanakan S
sesuai regulasi. (D,W) W PPA terkait T
T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 65

 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

4. Ada bukti bahwa Komite D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 T

Medik telah melakukan monitoring kepatuhan DPJP 5 L
monitoring dan evaluasi terhadap PPK (audit medis 0 T
penerapan panduan praktik atau indikator mutu) S
klinik, alur dan atau protokol 2) Bukti tentang kepatuhan T
klinis sehingga berhasil DPJP terhadap PPK T
menekan terjadinya W
keberagaman proses dan hasil. • Komite medik
(D,W) • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 66

 PRIORITAS PPK
YG DIEVALUASI

PRIORITAS MUTU Data penilaian

RS kinerja untuk PPA

PENGUKU
RAN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Indikator mutu nasional
(bila ada)

Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)

Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan
Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 68
 KESIMPULAN
1. Prioritas pelayanan klinis yang akan diperbaiki, harus jelas
2. Unit pelayanan sangat berperan dalam penyediaan data untuk
pengukuran/indikator mutu
3. Data yang disediakan meliputi :
 Indikator mutu unit sesuai dng program mutu unit
 Indikator mutu prioritas RS, bila unit tsb sebagai tempat implementasi
mutu prioritas RS
 Indikator mutu nasional, bila sumber data ada di unit tsb
 Penilaian kinerja profesi klinis
KKS-24 JANUARI 2018 69
Bandung 29-30 Nov 70