BAGIAN RADIOLOGI Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2015

UNIVERSITAS HASANUDDIN

FRAKTUR FOSSA ACETABULAR SINISTRA

OLEH:

MOHD FADZELY BIN JAAFAR C11111833

RISFIKAWATI RISKAL C11110322

MOHD AFDHAL BIN MOHD ZAED C11111832

PEMBIMBING RESIDEN:

dr. PRAHARSA AKMAJA CHAETAJAKA

DOSEN PEMBIMBING:

Dr.dr. NIKMATIAH LATIF, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

2015

1
 HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama:

1. Mohd Fadzely Bin Jaafar C11111833

2. Risfikawati Riskal C11110322
3. Mohd Afdhal Bin Mohd Zaed C11111832

Judul Laporan Kasus: Fraktur Fossa Acetabular Sinistra

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, April 2015

Penguji Konsulen Pembimbing

Dr.dr. Nikmatiah Latif, Sp.Rad dr.Praharsa Akmaja Chaetajaka

Mengetahui,

Kepala Bagian Radiologi

Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

Prof.Dr.dr.Muhammad Ilyas, Sp.Rad(K)

2
 DAFTAR ISI

BAB 1: STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN 5

B. ANAMNESIS 5

C. PEMERIKSAAN FISIS 6

D. LABORATORIUM 6

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI 7

F. DIAGNOSIS 15

G. TERAPI 15

BAB 2: TINJAUAN PUSTAKA

1. PENDAHULUAN 16

2. ANATOMI TULANG 17

2.1 ANATOMI TULANG PELVIS 20

3. FRAKTUR 23

3.1 KLASIFIKASI FRAKTUR 24

3.2 JENIS-JENIS FRAKTUR PELVIS 28

3.3 FRAKTUR FOSSA ACETABULUM 30

3.4 JENIS-JENIS FRAKTUR ACETABULAR 32

4. DIAGNOSIS 34

3
5. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 38

6. PENATALAKSANAAN 38

7. KOMPLIKASI 39

8. PROGNOSIS 44

BAB 3: RESUME 45

DAFTAR PUSTAKA 46

LAMPIRAN 47

4
BAB I : STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien:
Nama : Natan Malupu
Umur : 20 Tahun
No. Rekam Medik : 705587
Ruang Perawatan : Bagian Ortopedi Lt. 1 Kamar 3
Tanggal MRS : 21 Maret 2015

B. Anamnesis:
 Keluhan utama:
- Nyeri pada bahu kiri, lengan bawah kanan sejak 4 hari
sebelum MRS
- Nyeri pada bahu kanan dan panggul kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien sedang dibonceng dengan motor oleh temannya.
Tiba-tiba datang mobil dari depan bertabrakan dengan
motor pasien. Setelah kecelakaan, teman pasien yang
mengemudikan motor meninggal sementara pasien
dengan penurunan kesedaran. Selama tiga hari pasien
dirawat di Rumah Sakit Toraja. Pasien tangan kanan
dominan. Seorang siwa SMA.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pernah opname dengan sakit yang sama di Rumah Sakit
Elim, Rantepao. Tanpa operasi
- Tidak ada riwayat pengobatan
- Tidak ada riwayat alergi

5
C. Pemeriksaan Fisis:

 Keadaan umum : Skala nyeri 3, gizi baik

 Kesedaran : Kompos mentis
 Tanda Vital:
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 81 x/menit
- Suhu : 36,7oC
- Pernafasan : 18 x/menit

 Sistem Respirasi : Normal

 Sistem Kardiovaskuler : Normal
 Gastrointestinal : Normal
 Neurosensori : Normal
 Eliminasi : - Defekasi: Via Anus
- Urin: Kateter urin
 Obsetri dan Genokologi : Tidak
 Kulit & Kelamin : Normal
 Ekstremitas : Normal

D. Laboratorium:
RBC 2.49 L 10^6/mm^3
HGB 7.7 L g/dL
HCT 22.7 L %
ALY 2.5 H 0.16

Hasil: Pasien Anemia

6
E. Pemeriksaan Radiologi:

1. Foto thorax AP:

- Posisi simetris, kondisi film baik, inspirasi cukup
- Corakan bronchovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
- Cor: bentuk dan ukuran dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tampak garis fraktur pada 1/3 middle clavicula dan acromial facet
sinistra, callus forming negated, korteks belum intak, tulang-tulang
lainnya intak

Kesan: -Cord an pulmo dalam batas normal

- Fraktur 1/3 middle clavicula dan acromial facet sinistra

7
2. Foto Serendipity view clavicula dextra et sinistra
- Allignment clavicula intak, tidak tampak dislokasi
- Tampak fraktur pada 1/3 medial dan acromial facet clavicula sinistra
dengan fragmen fraktur distal dislokasi kea rah superior
- Callus forming negatif, korteks belu intak
- Mineralisasi tulang baik
- Jaringan lunak sekitarnya kesan swelling

Kesan: - Fraktur 1/3 medial dan acromial facet clavicula sinistra

8
3. Foto antebrachii dextra:
- Alignment antebrachii berubah, tampak dislokasi head of radius
kearah cranioanterior
- Tampak fraktur komunitif segmental pada 1/3 middle os ulna disertai
dengan plastic bowing pada 1/3 distal os radius dan ulna kearah
posterolateral
- Mineralisasi tulang baik
- Celah sendi yang tervisualisasi lainnya kesan normal
- Jaringan lunak sekitranya kesan swelling

Kesan: - Fraktur monteggia

- Plastic bowing fracture pada 1/3 distal os. radius dan ulna

9
4. Foto manus dextra:
- Alignment manus dextra berubah, tampak dislokasi pada os psiformis
kearah medioanterior
- Tampak plastic bowing pada 1/3 distal os radius dan ulna kearah
posterolateral
- Mineralisasi tulang baik
- Celah sendi yang tervisualisasi baik
- Jaringan lunak sekitarnya kesan swelling

Kesan: - Dislokasi os psiformis

- Plastic bowing fracture pada 1/3 distal os radius dan ulna

10
5. Foro Cruris Sinistra AP/lateral:
- Alignment cruris sinistra intak, tidak tampak dislokasi
- Tidak tampak fraktur dan destruksi tulang
- Mineralisasi tulang baik
- Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik
- Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan: - Tidak tampak kelainan radiologic pada foto cruris ini

11
6. Foto Pelvis AP:
- Alignment tulang dan sendi pembentuk pelvis tidak intak
- Tampak fraktur fossa ecetabular kiri kearah craniolateral
- Mineralisasi tulang baik
- SI dan Hip joint kanan baik
- Jaringan lunak sekitar kesan swelling

Kesan: - Fraktur ecetabular sinistra

12
7. Foto Pelvis AP:
- Alignment tulang dan sendi pembentuk pelvis tidak intak
- Tampak fraktur fossa acetabular kiri kearah craniolateral
- Mineralisasi tulang baik
- SI dan Hip joint kanan baik
- Jaringan lunak sekitar kesan swelling

Kesan: - Fraktur acetabulum sinistra

13
8. Foto Pelvis (Judet View):
- Alignment tulang dan sendi pembentuk pelvis tidak intak
- Tampak fraktur pada dinding anterior dan posterior dari acetabulum kiri
dengan fragmen distal ke arah craniomedial
- Mineralisasi tulang baik
- SI dan Hip joint kanan baik
- Jaringan lunak sekitar kesan swelling

Kesan: - Fraktur transversum acetabular sinistra

14
F. Diagnosis:
- Masalah / Diagnosa Keperawatan : Nyeri
- Diagnosa radiologis : Multiple fracture

G. Terapi:
Pada tanggal 23-03-2015, pasien dioperasi “closed reduction of dislocation of
hip” dengan indikasi gangguan neurovaskuler. Pada tanggal 30-03-2015,
dilakukan dua operasi terhadap pasien yaitu, “open reduction internal fixation
acetabulum”, dengan indikasi patah tulang, dan “open reduction of fracture
with internal fixation ulna”, dengan indikasi patah tulang. Antara operasi
pasien sering dikasi transfusi darah.

15
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA

1. Pendahuluan:

Acetabulum merupakan pertemuan antara os illium, os ischium, dan os pubis

yang bertugas sebagai mangkuk sendi. Fraktur acetabulum adalah fraktur mangkuk
sendi tempat masuknya caput femur yang membentuk hip joint. Fraktur ini bisa
terjadi karena benturan yang keras pada pelvic, yang menyebabkan hentakan femur
ke pelvis, misalnya dashboard injury. Pada kasus ini, pasien yang membonceng motor
bersama teman nya telah ditabrak mobil dari arah depan. Kesan dari tabrakan ini
menyebabkan teman pasien meninggal dunia manakala pasien ini sendiri mengalami
multiple injury. Salah satu dari kecederaan tersebut adalah fraktur di daerah
acetabulum bagian kiri.

Cedera kompresi AP dapat disebabkan oleh pejalan kaki yang tertabrak mobil
atau tabrakan sepeda motor, cedera crushing pelvis, atau jatuh dari ketinggian lebih
dari 12 kaki (3,6 meter). Dengan ruptur symfisis pubis, sering terdapat robekan
kompleks ligamen posterior (sakroiliak, sakrospinosus, sakrotu Berous,
fibromuskular dasar pelvis) ditandai dengan fraktur sakroiliak dan atau dislokasi atau
fraktur sakrum. Dengan terbukanya cincin pelvis, kemungkinan terdapat pendarahan
komplek posterior pelvis dan kadang-kadang, cabang-cabang dari arteri iliaka interna.
Gambar 5-7 memperlihatkan fraktur “open book” dengan frekuensi kejadian 60-70
%.

Kompresi lateral sering disebabkan oleh tabrakan kendaraan bermotor dan

menyebabkan rotasi interna hemipelvis. Gerakan rotasi ini menyebabkan pubis masuk
melukai genitourinarius, mencederai kandung kencing dan atau uretra. Volume pelvis
betul-betul dikompresi sehingga sering terjadi perdarahan yang mengancam jiwa.
Gambar 5-8 memperlihatkan fraktur “closed” dengan frekuensi kejadian 15-20%.

Shear force berkekuatan tinggi pada permukaan vertikal melintas aspek

anterior dan posterior dari cincin pelvis merobek ligamentum sakrospinosus dan

16
sakrotuberus dan menyebabkan instabilita mayor pelvis. Gambar 5-9 memperlihatkan
fraktur “vertical shear” dengan frekuensi kejadian 5-15 %.

Mortalitas pada pasien dengan semua tipe fraktur pelvis sekitar 1 : 6 (5%-30%). Pada
pasien dengan fraktur pelvis tertutup dan hipotensi, mortalitas meningkat sampai 1 : 4
(10-42%). Perdarahan adalah faktor penyebab utama mortalitas.

Untuk kasus ini, etiologi yang mungkin ialah karena fraktur patologis atau
fraktur yang diakibatkan oleh trauma. Trauma dibagi menjadi dua, yaitu, trauma
langsung, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi
miring dimana daerah trokhanter mayor langsung terbentur dengan benda keras
(jalanan) seperti kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dari ketinggian.Trauma
tak langsung, yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya jatuh
terpeleset di kamar mandi pada orang tua.

17
2. Anatomi Tulang:

Dalam setiap individu tulang adalah organ yang terpisah dari sistem skeletal.
Setiap manusia mempunyai sekitar 270 tulang dan jumlah tulang ini akan berkurang
ke 206 apabila sudah dewasa. Bahkan angka ini bervariasi karena jumlah tulang kecil
yang bervariasi. Sebagai contoh tulang sesamoid; tulang bulat kecil yang terbentuk di
dalam tendon dalam respon terhadap stress. Misalnya tulang tempurung lutut
(patella). Tulang wormian yaitu tulang yang terbentuk dalam sutura tengkorak.
Masing-masing organ rangka terdiri dari berbagai jenis jaringan yaitu tulang, tulang
rawan, jaringan ikat fibrosa, pembuluh darah dan tisu saraf. 9

Umumnya tulang dapat dibagikan kepada tulang panjang (long), tulang

pendek (short), tulang datar (flat) dan tulang tidak teratur (irregular). Tulang panjang
atau ‘long bones’ berbentuk silinder, panjang dan lebar contohnya lengan, kaki, jari,
jari kaki dan lainnya. Tulang pendek atau ‘short bones’ mempunyai panjang dan lebar
yang hampir sama, mempunyai gerakan yang terbatas contohnya carpals, tarsals,
patella dan lainnya. Tulang datar atau ‘flat bones’ pula merupakan lembaran tipis
jaringan tulang yang mempunyai permukaan yang luas berfungsi untuk melindungi
organ contohnya sternum, tulang rusuk, sebagian tulang tengkorak, tulang belikat, os
coxae. Tulang tidak teratur atau ‘irregular bones’ berbentuk rumit yang berbeda sama
tulang lainnya misalnya vertebra, sphenoid dan ethmoid.9

Adapun struktur-struktur tulang dapat terbagi kepada 9

1. Epifisis merupakan area yang mempunyai permukaan besar untuk lampiran

otot dan bersifat poros.
a. Tulang spons (spongy bones) dengan trabekula; mengandung sumsum
tulang dan merupakan jaringan hemopoietic yang menghasilkan sel
darah.
b. Pada orang dewasa sumsum merah terbatas pada tulang belakang,
tulang dada, rusuk, panggul dan kepala proksimal humerus dan femur

18
 c. Selaras dengan meningkatnya usia, sumsum merah diganti dengan
sumsum kuning
2. Tulang rawan articular terletak pada permukaan epifisis. Terdiri dari tulang
rawan hyaline yang bersifat seperti bantal.
3. Diafisis merupakan tulang kompak tebal tetapi ringan dan berongga
4. Rongga meduler (medullary cavity) terdiri dari sumsum kuning dan jaringan
lemak adipose. Pada pasien dengan anemia berat sumsum kuning bias
berubah kembali ke sumsum merah untuk membuat sel-sel darah.
5. Periosteum merupakan jaringan ikat fibrosa putih yang bersambungan dengan
tendon menembus tulang dan bersambung dengan pembuluh darah ke tulang.
6. Endosteum merupakan kartilago tendon berserat yang melapisi rongga
meduler

19
 2.1 Anatomi Tulang Pelvis:

Panggul atau pelvis terdiri atas dua (2) bagian yaitu:

a. Bagian keras yang dibentuk oleh tulang

b. Bagian lunak yang terdiri dari otot-otot dan ligament

Bagian keras dari pelvis dibentuk oleh dua (2) bagian yaitu:

a. Pelvis mayor: mendukung isi perut seperti usus, hati, ginjal, pancreas
dan organ abdomen yang lain.

b. Pelvis minor: tempat organ-organ genitalia internal seperti uterus,

ovarium, vagina, kandung kemih dan lain-lain.

Tulang- tulang yang menyusun panggul terdiri atas empat (4) tulang utama yaitu:

a. Dua (2) buah tulang pangkal aha ( os coxae )

b. Satu (1) buah tulang kelangkang (os sacrum)

c. Satu (1) buah tulang tungging (os coccygis)

Tulang pangkal paha (os coxae):

Tulang coxae terdiri atas tiga (3) buah tulang yang berhubungan satu sama lain. Tiga
(3) tulang itu ialah:

a. Tulang usus (os ilium)

b. Tulang duduk (os ischium)

c. Tulang kemaluan (os pubis)

20
Tulang usus (os illium):

Os illium terletak dari articulation sakroiliaka sampai pinggir atas acetabulum. Batas
atasnya merupakan pinggir tulang yang tebal yang disebut krista illiaka. Ujung depan
maupun belakang dari krista illiaka menonjol terdiri atas empat (4) yaitu:

a. Spina illiaka anterior superior (SIAS)

b. Spina illiaka anterior inferior (SIAI)

d. Spina illiaka posterior superior (SIPS)

e. Spina illiaka posterior inferior (SIPI)

Di bawah spina illiaka posterior terdapat tekik yang disebut incisura ischiadika
mayor.

Tulang duduk (os ischium):

Os ischium terletak dari foramen obsturatorium sampai pada pinggir atas

acetabulum.Tonjolan yang ada pada ischium yaitu spina ischiadica Tulang yang tebal
yang menyangga berat badan pada saat duduk adalah tuber ischadicum Bagian yang
cekung besar sebelah atas disebut inchisura isciadica mayor.Bagian yang cekung
kecil sebelah bawah disebut inchisura ischiadica minor.

Tulang kemaluan kemaluan (os pubis):

Tulang yang membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul dinamakan foramen
obturatorium. Bagian atas yang menonjol pada os pubis dinamakan ramussuperior,
cekungannya dinamakan linea inominata atau linea terminalis.Pertemuan kedua
ramus superior dinamakan tepi atas simfisis.Pada bagian bawahnya dinamakan ramus
inferior, pertemuan antara ramus inferior membentuk tepi bawah simfisis.Pada ramus
inferior membentuk sudut yang disebut arcus pubis yang sudutnya tidak boleh kurang
dari 90 derajat.

21
Tulang selangkang (os sacrum):

Tulang selangkang berbentuk segitiga melebar di atas dan meruncing ke

bawah.Batas-batasdariossacrum yaitu:

a. articulatio sakro illiaca (batas kanan dan kiri)

b. prosesus lumbal ke 5 (batas belakang atas)

c. coccygis (batas bawah)

d. promontorium (batas depan atas)

Pada pertengahan basis terdapat titik menonjol digunakan sebagai petunjuk saat
melakukan pengukuran panggul dalam dinamakan promontorium. Pada bagian
anterior memanjang sampai illium dinamakan sayap sacrum. Lubang yang terdapat
pada bagian depan dinamakan foramina sacralia anteriora. Lubang yang terdapat pada
bagian belakang dinamakan foramina sacralia posteriora. Pada vertebra terdapat
bagian yang berduri yang dinamakan krista sakralia. Pada bagian samping tulang
kelangkang berhubungan dengan kedua tulang pangkal paha dengan perantara
articulatio sacroilliaca dan ke bawah dengan tulang tungging.

Tulang tungging (os coccygis):

Berbentuk segitiga dan terdiri atas 3-5 ruas bersatu.Pada persalinan ujung tulang
tungging dapat ditolak sedikit ke belakang, hingga ukuran pintu bawah panggul
bertambah besar. Coccygis bersifat lentur, kelenturannya mempengaruhi lebar dari
ukuran panggul dalam.

22
 Foto tulang panggul (pelvis)

3. Fraktur:

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya yang biasanya disebabkan oleh paksaan
atau tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.
Untuk mengetahuimengapadan bagaimana tulang mengalami fraktur, kondisi fisik
tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah harus diketahui
terlebih dahulu.Tulangkortikalmempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan
tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang
menahantekanan membengkok, memutar dan tarikan akibat trauma yang bersifat
langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung
pada tulangdan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya
bersifat komunitifdan jaringanlunak ikut mengalami kerusakan sedangkan

23
traumatidak langsung apabilatrauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari
daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan extensi dapat menyebabkan fraktur pada
klavikula.

Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat
berupa:

a. Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik.

b. Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal.

c. Tekanan sepanjangaksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur

impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi.

d. Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau

memecah misalnya pada vertebra.

e. Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu

akanmenyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z.

f. Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian
tulang.

3.1 Klasifikasi fraktur (Smeltzer, 2001):

Menurut lengkap atau tidak lengkapnya:

a. Fraktur lengkap (komplet) – patah pada seluruh garis tulang

dan biasanya mengalami pergeseran (bergeser pada posisi
normal)

b. Fraktur tidak lengkap – patah hanya terjadi pada sebagian dari

garis tengah tulang

24
1. Menurut hubungannya antara fragmen tulang dengan adanya dunia
luar:

a. Fraktur tertutup (fraktur simple)

b. Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks) – fraktur

dengan luka pada kulit atau membrane mukosa sampai ke
patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi tiga (3)
grade :

i. Grade I – Dengan luka bersih kurang dari 1 cm panjang

nya

ii. Grade II – Luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan

lunak yang ekstensif

iii. Grade III – Luka yang sangat terkontaminasi dan

mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif

2. Menurut jumlah garis patah:

a. Fraktur kompulsif – Garis patah lebih dari satu atau saling

berhubungan

b. Fraktur segmental – Garis patah lebih dari satu tetapi tiada

berhubung

c. Fraktur multiple – Garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang
yang berlainan tempatnya

3. Menurut bergeser atau tidaknya:

a. Fraktur tidak bergeser (undisplaced) – Garis patah komplit

tetapi kedua fragmen tidak bergeser, periostelin masih utuh

25
 b. Fraktur bergeser (displaced) – Terjadi pergeseran fragmen-
fragmen fraktur

4. Menurut sudut patahnya:

a. Fraktur green stick – Fraktur dimana salah satu sisi tulang

patah sedang sisi lainnya membengkak

b. Fraktur transversal – Fraktur sepanjang garis tengah tulang

c. Fraktur oblik – Fraktur membentuk sudut dengan garis tengah

tulang

d. Fraktur spiral – Fraktur memuntir seputar batang tulang

e. Fraktur komunitif – Fraktur dengan tulang pecah menjadi

beberapa fragmen

f. Fraktur depresi – Fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke

dalam

g. Fraktur kompresi – Fraktur dimana tulang mengalami

kompresi (pada tulang belakang)

h. Fraktur patologik – Fraktur yang terjadi pada daerah tulang

berpenyakit (kista tulang, penyakit paget, metastasis tulang,
tumor)

i. Fraktur avulsi – Tertariknya fragmen tulang oleh ligament atau

tendo pada terletakannya

j. Fraktur epifiseal – Fraktur melalui epifisis

k. Fraktur impikasi – Fraktur dimana fragmen tulang terdorong

kef ragmen tulang lainnya

26
a)Transversal, b)Oblik, c)Spiral, d)Kupu-kupu, e)Komunitif, f)Segmental, g)Depresi.

a)Transversal, b)Oblik, c)Segmental, d)Spiral dan segmental, e)Komunitif,

f)Segmental, g)Depresi

27
3.2 Jenis-Jenis Fraktur Pelvis:

Menurut klasifikasi Young and Burgess1

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

Anterior Symphyseal diastasis - Symphyseal Pemisahan hemipelvis

posterior sedikit pelebaran diastasis - pelebaran lengkap tanpa
kompresi perpindahan vertikal .
+/- Sacroiliac joint. SIJ , distrupsi
Symphyseal distrupsi
Anterior dan posterior ligamen anterior,
dan distrupsi lengkap
ligament intak ligamen posterior
intak dari sendi sacroiliac,
anterior dan ligamen
posterior

Lateral Fraktur melintang ditambah fraktur Ditambah - cedera

kompresi anterior mengenai os sayap iliak kompresi posterior
pubis disertai anterior kontralateral
ipsilateral sacral
kompresi

Geseran Perpindahan vertikal ,

vertikal anterior dan

posterior melalui sendi

sacroiliac

Cedera Kombinasi pola cedera

mekanik lainnya :

28
gabungan Kompresi lateral /
geser vertikal

atau kompresi lateral

yang / posterior
anterior kompresi

29
 3.3 Fraktur Fossa Acetabulum:

Acetabulum dibentuk oleh kolom anterior dan posterior tulang yang

bergabung di daerah supraacetabular. Dinding anterior dan posterior ini seterus nya
akan memperpanjang dan membentuk cangkir acetabulum. Kolom anterior dan
posterior ini akang berhubungan dengan tulang axial dan membentuk sudut skiatik.
Jika dilihat di acetabulum en face, bagian kolom anterior dan posterior memiliki
penampilan huruf Yunani lambda (λ). Kolom anterior mewakili bagian yang paling
panjang dan lebih besar yang membentang secara superior dari ramus pubis superior
ke sayap iliaka. Kolom posterior pula akan meluas dari ramus ischiopubic sebagai
iskium menuju ke ilium. Kolom anterior dan posterior bersatu untuk mendukung
acetabulum. Manakala sudut skiatik akan meluas secara posterior dari kolom anterior
dan posterior untuk menjadi permukaan sendi sacroiliak yang menempel kolom untuk
kerangka aksial. Bagian dinding anterior dan posterior yang memperpanjang dari
kolom akan mendukung pinggul bersama.

Foto normal pelvis: Bagian anterior dan posterior acetabulum

30
 Foto normal pelvis: anteroposterior radiografi menunjukkan garis iliopectineal
(hijau), ilioischial garis (biru) , acetabular anterior dinding (kuning) , posterior
acetabular dinding (merah muda) , dan foramen obturatorius (O).

Seperti trauma pelvis, cedera ini terutama disebabkan oleh trauma berenergi tinggi
untuk kendaraan bermotor, kecelakaan sepeda motor, atau jatuh dari ketinggian. Pola
fraktur tergantung pada:

 Posisi kepala femoral pada saat cedera,

 Besarnya gaya atau kekuatan,
 Usia pasien.

Dampak langsungketrokanter mayordengan:

 Hip in neutral: frakturacetabulartransversal

 An abducted hip: low transverse fracture

 An adducted hip: high transverse fracture.

31
  Hip externally rotated and abducted: anterior column injury.
 Hip internally rotated: posterior column injury.
Trauma tidak langsung, (misalnya, 'dashboard' cedera lutut tertekuk): Sebagai tingkat
hip fleksi meningkat, dinding posterior retak diposisi yang semakin rendah. Demikian
sepertitingkathipfleksimenurun, bagian superior dari dinding posterior lebih mungkin
untuk terlibat.

3.4 Jenis-Jenis Fraktur Acetabular

Acetabulum merupakan pertemuan antara os illium, os ischium, dan os pubis

yang bertugas sebagai mangkuk sendi. Fraktur acetabulum adalah fraktur mangkuk
sendi tempat masuknya caput femur yang membentuk hip joint. Fraktur ini bisa
terjadi karena benturan yang keras pada pelvic, yang menyebabkan hentakan femur
ke pelvis, misalnya dashboard injury. Pada kasus ini, pasien yang membonceng motor
bersama teman nya telah ditabrak mobil dari arah depan. Kesan dari tabrakan ini
menyebabkan teman pasien meninggal dunia manakala pasien ini sendiri mengalami
multiple injury. Salah satu dari kecederaan tersebut adalah fraktur di daerah
acetabulum bagian kiri.

Fraktur acetabulum biasanya terkena pada anak remaja dan sering disebabkan
oleh trauma hebat seperti kecelakaan lalu lintas. Oleh karena pelvis merupakan tulang
supportif terhadap organ-organ abdomen, fraktur acetabulum seringkali dapat
mengancam nyawa mangsa. Dari makalah ini akan diceritakan mengenai kelanjutan
dari fraktur di daerah acetabulum sehingga ke penatalaksanaan yang sesuai untuk
diambil tindakan.

32
Kedua kolom fraktur Fraktur bentuk T Fraktur melintang

Fraktur transversal Fraktur terisolasi ke dinding posterior

33
4. Diagnosis:

1. Evaluasi Trauma, dengan memperhatikan Airway, Breathing, Circulation,

Disability, tergantung pada mekanisme cedera. Faktor pasien (usia, tingkat
trauma, adanya luka terkait, & kondisi medis umum) mempengaruhi
pengobatan serta prognosis
2. Penilaian neurovaskular :
 Cedera saraf siatik mungkin ada hingga 40% dari gangguan kolom
posterior.
 Keterlibatan saraf femoralis dengan cedera kolom anterior jarang,
meskipun kompromi dari arteri femoral oleh kolom anterior retak.
3. Adanya cedera ipsilateral terkait harus dikesampingkan, dengan perhatian
khusus pada lutut ipsi lateral yang ketidakstabilan posterior dan patella fraktur
yang umum. Cedera jaringan lunak (misalnya, lecet, memar, perdarahan
subkutan)
4. Foto Konvensional
 Posisi AP
 Baris Iliopectineal (batas kolomanterior)
 Baris Ilioischial (batas kolomposterior)
 Lip Anterior,
 Lip Posterior,
 Baris yang menggambarkan permukaan menahan beban,seperti butiran
air mata medial.

34
 Teardrop

 Internal tungkai = dinding luar kanal obturator

 Eksternal tungkai = sepertiga tengah fossa cotyloid
 Batas inferior = kedudukan ischio pubic

35
  Iliac – oblique view (45-degree external rotation view
Diambil dengan memutar pasien menjadi
45° rotasi eksternal dengan mengangkat
sisi terluka pada irisan.

Menunjukkan hasil terbaik: Posterior

kolom (baris ilioischial), Iliaka sayap,
Dinding anterioracetabulum.
1. Perbatasan Skiatik
2. Dinding Anterior
3. Kolom posterior
4. Sayap Iliaka
5. Dinding Posterior

Iliac oblique radiograph

 Obturator oblique radiograph

Obturator oblique radiograph (45-degree internal rotation view) Ini
adalah yang terbaik untuk mengevaluasi kolom dan posterior anterior
dindingacetabulum.
Diambil dengan mengangkat pinggul 45° terhadap horizontal dengan
sarana baji dan mengarahkan balok melalui sendi panggul dengan15°
tiltke atas.

36
 1. Iliac-oblique view
2. Baris Iliopectineal.
3. Dinding Posterior
4. Setengahan sendianterior
5. Sayap iliac

Obturator oblique radiograph

AW—anterior wall ; AC—anterior column ; PC—posterior column ; PW—posterior

wall ;OR—obturator ring.

37
 Sinar-X Inlet dan Outlet Pelvis
Inlet Pelvis X-ray

38
Outlet Pelvis XR

39
  CT scan
Memberikan informasi tambahan mengenai ukuran & posisi kolom fraktur,
dampak fraktur dari dinding acetabular, tulang fragmen disendi, tingkat
kominusi, dan gangguan sacroiliac joint. Dua dan tiga dimensi CTscan yang
berguna dalam mengevaluasi fragmen intra-artikular serta karakteristik
morfologi spesifik setiap pola fraktur yang diberikan.

CT Scan potongan transversum

5. Differensial Diagnosis:

Berdasarkan kasus, pasien mengalami fraktur fossa acetabulum disebabkan

oleh trauma. Differensial diagnosis yang bisa berdasarkan trauma ialah dislokasi
tulang femur, fraktur caput femur, fraktur leher femur, dan fraktur column pelvis.

40
6. Penatalaksanaan:

Pengelolaan trauma tumpul dan penetrans abdomen dan pelvis termasuk:

 Mengembalikan fungsi vital dan optimasi oksigenasi dan perfusi jaringan

 Mengenal secara cepat sumber perdarahan dengan usaha kontrol perdarahan
(seperti stabilisasi pelvis)
 Mengungkap mekanisme cedera
 Pemeriksaan fisik awal yang teliti, di ulang dengan interal reguler
 Memilih manuver diagnostik sesuai keperluan, dilakukan sesingkat mungkin
 Tingkat kecurigaan tinggi untuk cedera vaskuler dan retroperitoneal yang
samar
 Pengenalan dini pasien yang memerlukan intervensi bedah dan laparotomi
segera

Teknik sederhana dalam membidai fraktur pelvis yang tidak stabil dan
mengembalikan volume pelvis yang membesar sebelum mentransfer pasien dan
selama resusitasi cairan kristaloid dan darah. Tehnik ini termasuk :

1. Lilitan kain disekeliling pelvis sebagai sling, menyebabkan rotasi interna

ekstremitas bawah
2. Pelvic sling khusus
3. Alat stabilisasi pelvic lainnya yaitu Gurita atau Pelvic binder

Reduksi fraktur asetabular dapat direduksi dengan traksi longitudinal

ekstremitas bawah. Meskipun pengelolaan defenitif fraktur pelvis bervariasi, terdapat
satu algoritma berdasarkan status hemodinamik pasien pada situasi emergensi.

7. Komplikasi:

41
Komplikasi dibagi menjadi dini dan akhir.

7.1 Komplikasi dini

 Kematian

Kematian dapat terjadi akibat cedera terkait atau dari fenomena

tromboemboli, seperti emboli paru masif. Angka kematian dilaporkan secara
keseluruhan di kisaran 0-2,5%. Kematian dapat meningkat pada pasien yang lebih tua
dari 60 tahun, seperti yang terlihat dalam seri Letournel itu (5,7%).

 Infeksi
Faktor predisposisi infeksi meliputi berikut ini:

o Kehadiran lecet luka / gesekan dekat lokasi operasi atau pada jarak

o Eksposur yang luas dengan banyak pengupasan jaringan lunak dan

devascularization

o Operasi jangka panjang

o Pembentukan hematoma (terutama di ruang retropubic)

o Atmosfer di ruang operasi

Tindakan profilaksis adalah sebagai berikut:

o Pengobatan awal luka / infeksi

o Antibiotik profilaksis pra operasi sehari sebelum operasi dan

dilanjutkan setelah operasi, terutama dengan pendekatan ilioinguinal

o Penggunaan beberapa alat penghisap (suction) untuk mencegah

pembentukan hematoma, dan memperhatikam hemostasis intraoperatif

o Pengenalan dini dan evakuasi hematoma

42
Manajemen terdiri dari:

o Terapi antibiotik yang kuat

o Debridement menyeluruh dan penghapusan semua debris nekrotik

o Menghilangkan semua longgar logam implan

Jika infeksi berkomunikasi dengan sendi, membersihkan dan mengeringkan sendi

sangat penting. Tingkat kematian yang dilaporkan keseluruhan berkisar 0-2,5%.
Kematian dapat meningkat pada pasien yang lebih tua dari 60 tahun, seperti yang
terlihat dalam seri Letournel itu (5,7%). Jika pinggul menunjukkan bukti arthritis
infektif, eksisi artroplasti mungkin diperlukan.

 Kerusakan saraf

Saraf yang terlibat dapat mencakup sebagai berikut

o N. Sciatik

Saraf yang paling sering cedera adalah saraf sciatic, baik komponen peroneal saja
atau kedua tibialis posterior dan komponen peroneal. Penyebab termasuk trauma
langsung oleh retaknya fragmen dan trauma langsung pada saat operasi. Kerusakan
saraf siatik juga berhubungan dengan traksi.

o N. kutaneus lateral paha

Cedera pada saraf kutan lateral paha biasanya terjadi sebagai cedera iatrogenik
mengikuti ilioinguinal. Kebanyakan menghilang secara spontan jika saraf tidak
avulsi.

o N. femoralis

Cedera pada saraf femoralis sangat jarang. Hal ini terlihat hanya jika traksi lateral
yang terlalu diberikan ke kompartemen iliopsoas selama manipulasi fraktur dalam
pendekatan ilioinguinal.

43
 o N. glutealis superior

N. glutealis superior adalah resiko patah tulang yang tinggi keluar di skiatik dan
selama pendekatan posterior, terutama jika koagulasi perdarahan dicoba di daerah ini.

o N.pudenda

N. pudenda dapat terluka karena tekanan dari pos perineum dari tabel traksi. Sekitar
90% pasien dengan cedera ini sembuh spontan.

 Cedera vaskular

Vaskular yang mungkin terlibat adalah sebagai berikut:

o Arteri glutealis superior

Arteri glutealis superior adalah arteri yang paling sering terlibat. Cedera mungkin
karena cedera itu sendiri, terutama dalam patah tulang keluar dekat atap skiatik besar.
Hal ini juga akibat dari kerusakan iatrogenik selama diseksi di wilayah atas n. skiatic.

o Arteri femoralis

Arteri femoralis mungkin akan mengalami kerusakakan salahnya tempat posterior ke

anterior seperti dilansir Johnson et al. Probe et al juga melaporkan kasus trombosis
arteri femoral setelah manipulasi berlebihan arteri. Ini mengharuskan eksplorasi dan
thrombectomy langsung.

o Femoralis / vena iliaka eksternal

Helfet et al melaporkan perforasi vena femoralis dari fragmen fraktur yang tajam dari
kolom anterior selama upaya pengurangan fraktur. Pasien sembuh sepenuhnya setelah
perbaikan pembuluh darah.

 Tromboemboli

44
Tromboemboli adalah salah satu komplikasi yang paling signifikan dari patah tulang
acetabular. Prevalensi emboli paru dalam pengaturan akut adalah 1-5%; kejadian
yang signifikan adalah 4%, menurut Judet dan Letournel. Risiko yang dilaporkan
emboliparuadalah4-7%.Para emboli biasanya berasal dari pembuluh darah besar
proksimal ekstremitas bawah. Sebuah perbedaan besar antara prevalensi terbukti
secara klinis DVT (2,3-5%) dan DVT terdeteksi pada pengujian vaskular (hingga
60%). Namun, metode rutin digunakan seperti Doppler ultrasonografi tidak alat yang
baik untuk mendeteksi DVT proksimal. Oleh karena itu, beberapa bentuk profilaksis
antikoagulan (paling sering, heparin molekul rendah-berat dan perangkat kompresi
mekanik) sering dianjurkan, terutama pada pasien berisiko tinggi.
Vena cava inferior (IVC) filter yang direkomendasikan pada pasien dengan temuan
positif pada scan duplex dan dalam kelompok berisiko tinggi (misalnya, orang-orang
dengan kontraindikasi thromboprophylaxis kimia, sejarah keganasan, obesitas, atau
riwayat DVT).

 Malreduction

Malreduction dalam banyak kasus dan penting, komplikasi dapat dicegah dengan
kompromi hasil akhirnya. Setiap upaya yang mungkin harus dilakukan untuk
mencapai pengurangan anatomi setelah operasi.

7.2 Komplikasi akhir:

 Avascular necrosis

Judet dan Letournel melaporkan kejadian 6,6% untuk nekrosis avascular (AVN).
Insiden AVN dari kepala femoral setelah dislokasi fraktur pusat hanya 1,6%,
sedangkan menyusul dislokasi anterior adalah 1,5% dan setelah dislokasi posterior
adalah 7,5%. Penting fitur adalah sebagai berikut:

o Nekrosis pada caput femur, tidak mungkin untuk mencegah

45
 o Trauma kecelakaan selalu menentukan keadaan caput femoral dalam
pertahanan atau penghancuran seluruh atau sebagian dari arteri
femoral

o Apapun kualitas pemotongan, AVN dapat terjadi

o Menghindari intraoperatif pengupasan dari periosteum membantu

menurunkan kejadian osteonekrosis dinding kolom anterior dan
posterior

o Bedah tidak menambah nekrosis caput femoral; Namun, hubungannya

mungkin ada dengan osteonekrosis acetabular

o Waktu presentasi sebagian besar 3-18 bulan

 Osteoarthrosis pasca trauma

Insiden osteoarthrosis dalam literatur adalah 3-48%. Penyebab umum dari

osteoarthrosis termasuk malunion (ketidakpantasan artikular dan AVN dari kepala
femoral).

 Pembentukan tulang baru heterotopic

Insiden pembentukan tulang baru heterotopic (lihat gambar di bawah) dengan

berbagai pendekatan adalah sebagai berikut:

o Pendekatan Kocher-Langenbeck - 19% (10,5% Brooker kelas III atau

IV)

o Pendekatan Ilioinguinal - 9% (2% Brooker kelas III atau IV)

o Pendekatan ganda - 50-60% (35% Brooker kelas III atau IV)

berbentuk T fraktur (perhatikan penggunaan anterior-fraktur berbentuk
T (perhatikan penggunaan sekrup lag anterior-to-posterior untuk
menahan posterior kolom)

46
8. Prognosis:

Hasil setelah pengobatan non-operatif acetabular fraktur tergantung pada

stabilitas pinggul, konsentrasi atap acetabulum dan kondisi atap acetabulum itu
sendiri. Fraktur yang tidak melibatkan kubah acetabulum cenderung memiliki hasil
yang ebih baik daripada fraktur yang dipengaruhi oleh daerah yang sering terpapar
dengan beban. Permukaan menahan beban dari acetabulum dianggap utuh jika
pengukuran atapnya lebih besar atau sama dengan 45o dan arcus subchondral CT
terputus 10mm. Pemindahan kurang dari 2mm merupakan kriteria untuk pengobatan
non-operatif.6

Berdasarkan kasus yang diberikan, prognosis pada pasien adalah dubia atau
ragu-ragu karena pasien mengalami ‘multiple fracture’ atau fraktur di lebih dari satu
bagian. Kondisi pasien akan baik-baik saja jika operasi dan penatalaksanaan yang
sesuai diberikan ke pasien.

BAB 3: RESUME

Seorang laki-laki berumur 19 tahun dirawat dirumah sakit dengan keluhan

nyeri pada bahu kiri, bahu kanan, panggul kiri, dan lengan bawah kanan sejak 4 hari
sebelum MRS. Skala nyerinya ialah 3. Pasien sedang dibonceng dengan motor oleh
temannya. Tiba-tiba datang mobil dari depan bertabrakan dengan motor pasien.
Setelah kecelakaan, teman pasien yang mengemudikan motor meninggal sementara
pasien dengan penurunan kesedaran. Selama tiga hari pasien dirawat di Rumah Sakit

47
Toraja. Pasien tangan kanan dominan. Seorang siwa SMA. Gizi pasien baik. Pasien
tidak pernah ada riwayat pengobatan atau riwayat alergi. Riwayat penyakit
terdahulunya tidak ada.

Hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
81 x/menit, suhu 36,7oC, pernafasan 18 x/menit. Pemeriksaan lainnya, pasien masih
di batas normal.

Pemeriksaan laboratorium ditemukan RBC 2.49L 10^6/mm^3, HGB 7.7L

g/dL, HCT 27.7L %, dan ALY 2.5H dengan kesan anemia.

Pemeriksaan radiologi didapatkan pasien fraktur 1/3 middle clavicula dan

acromial facet sinistra, fraktur monteggia, plastic bowing fracture pada 1/3 distal os.
radius dan ulna, dislokasi os psiformis, dan fraktur transversum acetabular sinistra.
Telah dilakukan 3 jenis operasi kepada pasien yaitu, “closed reduction of dislocation
of hip” dengan indikasi gangguan neurovaskuler, , “open reduction internal fixation
acetabulum”, dengan indikasi patah tulang, dan “open reduction of fracture with
internal fixation ulna”, dengan indikasi patah tulang. Antara operasi pasien di beri
transfusi darah.

Daftar Pustaka:

1. Guthrie HC, Owens R, Bircher MD. British Editorial Society of Bone and
Joint Surgery. 2010
2. Jones P. Fractures of the Femur. http://orthoanswer.org/hip/femur-
fractures/treatment.html (accessed 18 November 2014).
3. http://emedicine.medscape.com/article/1246057

48
4. Knipe H, Jones J. Fracture of Femur. www.radiopaedia.org (accessed 25
November 2014).
5. Fildes, John MD, Meredith, J. Wayne MD, dkk. 2008. Advanced Trauma Life
Support for Doctors. ATLS. Student Course Manual 8th edition. Chicago
USA : American College og Surgeons Commite of Trauma.
6. N. Jarrod Durkee, et all. Classification of Common Acetabular Fractures:
Radiographic and CT Appearances.
7. P. Tornetta III, MD. Non-operative management of acetabular fractures: The
use of dynamic stress views. Boston Medical Centre, USA
8. Rasjad C, Reksoprodjo S, Hadi SA, Yurianto H, Roeshadi D, Irianto KA.
Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2000.
9. Solomon L, Warwick DJ, Nayagam S. Apley's System of Orthopaedics and
Fractures, 8th ed. New York; 2007.
10. Ziser.Human Anatomy & Physiology: Skeletal System. 2010
11. Campbell, Scot E, MD. 2005. Radiography of the Hip : Lines, Signs, and
Patterns of Disease. New York : Departmeny of Radiology and Imaging,
Hospital for Special Surgery. Elsevier
12. Bircher MD, R Owens & HC Guthire. 2010. Focus On Pelvic Fractures.
London, UK : St. George’s Hospital. The Journal of Bone & Joint Surgery
13. Durkee, N Jarrod, Job Jacobson, David Jamadar, dkk. October 2006.
Classification of Common Acetabular Fractures : Radiographic and CT
Appearances.

49