MINI-CEX

SINUSITIS MAXILLARIS SINISTRA

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorok RSUD Temanggung

Disusun oleh :

Nesya Ayu Tresika

20170411144

Pembimbing :

dr. Pramono, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA, HIDUNG DAN

TENGGOROK RSUD TEMANGGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun
Alamat : Temanggung
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Keluar cairan putih kental berbau dari hidung kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Temanggung dengan keluhan keluar
cairan putih kental dan berbau dari hidung kiri sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien merasakan nyeri pada hidung dan bawah mata kiri. Sering terasa
ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul.
Keluhan demam (-) dan batuk (-), keluar darah dari hidung (-), rasa pusing
berputar (-), bengkak pada wajah (-), riwayat gigi berlubang (+).

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit ISPA berulang : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Pernapasan : 18x/menit
 Suhu : 36,2℃

Head to toe
 Kepala : Normocephali, conjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Thorax : Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), tidak ada
suara tambahan paru. Cor : S1S2 reguler, bising (-)
 Abdomen : Datar, bising usus (+), supel, tidak ada nyeri tekan,
timpani
 Ekstremitas : Akral hangat

B. Status Lokalis THT

Telinga

Bagian Telinga Dextra Sinistra

Aurikula :
 Deformitas (-) (-)
 Hiperemis (-) (-)
 Edema (-) (-)
Daerah Preaurikula :
 Deformitas (-) (-)
 Hiperemis (-) (-)
 Edema (-) (-)
CAE
 Serumen (-) (-)
 Edema (-) (-)
 Hiperemis (-) (-)
 Otore (-) (-)
 Corpal (-) (-)
 Membran Timpani
 Warna Putih mutiara Putih mutiara
 Perforasi (-) (-)
 Cone of light (+) (+)
Daerah Retroaurikula :
 Edem (-) (-)
 Hiperemis (-) (-)
 Nyeri tekan (-) (-)

Hidung
Dextra Sinistra
Deformitas (-) (-)
Nyeri tekan :
- Pangkal hidung (-) (-)
- Pipi (-) (+)
- Dahi (-) (-)
Septum Deviasi (-) (-)
Mukosa hiperemis (-) Mukosa hiperemis (+)
Vestibulum Sekret (-) Sekret (+), purulen
Massa (-) Massa (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Konka inferior
Edema (-) Edema (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Meatus inferior
Massa (-) Massa (-)
Polip (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Tenggorok

Inspeksi Kanan Kiri

 Tonsil palatina T1, tenang T1, tenang
 Dinding faring posterior Hipermis (-), post nasal drip (+), granuler (-)
 Uvula Deviasi (-)
Peritonsil abses (-) (-)
 Regio Fasialis
Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)
Palpasi : nyeri tekan maksila dextra (-), nyeri tekan maksila sinistra (+)
Perkusi : nyeri ketok maksila dextra (-), nyeri tekan maksila sinistra (+)
Pemeriksaan Gigi : caries gigi (+) di geraham kiri atas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Rontgen SPN posisi Water’s
- Pemeriksaan darah lengkap
V. DIAGNOSIS
- Sinusitis Maxillaris Sinistra
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Sinusitis Frontalis
- Sinusitis Ethmoidalis
- Rhinitis Alergi
VII. PENATALAKSANAAN
- Antibiotik
- Dekongestan
- Analgesik
- Kortikosteroid
- Konsul dr. THT untuk tindakan operatif
VIII. EDUKASI
- Edukasi untuk dilakukan operasi dan kemungkinan komplikasi
- Menjaga kebersihan hidung, telinga, dan tenggorokan
- Jika keluhan kembali muncul atau tidak membaik segera datang ke
dokter THT