WALIKOTA PRABUMULIH

PENGUMUMAN
Nomor : 800/519/BKPSDM.III/2018

TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH
TAHUN 2018

Menindaklanjuti Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 178 Tahun 2018 Tentang Kebutuhan
Pegawai Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan Kota Prabumulih Tahun Anggaran 2018,
dengan ini mengumumkan bahwa Pemerintah Kota Prabumulih membuka pendaftaran
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut :

I. JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN UNIT KERJA PENEMPATAN

No. Nama Jabatan Kualifikasi Pendidikan Jumlah Alokasi Formasi Unit Kerja Penempatan
Khusus Umum
Eks TH Disabilitas
K-II
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH FORMASI 175
A, TENAGA GURU 72
1, Guru Kelas Ahli S1 Pendidikan Guru 1 - 52 SDN Dalam Wilayah Kota
Pertama Sekolah Dasar Prabumulih sesuai Keputusan
Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
2, Guru Agama S1 Pendidikan Agama - - 19 SDN Dalam Wilayah Kota
Islam Ahli Islam Prabumulih sesuai Keputusan
Pertama Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
B. TENAGA KESEHATAN 73
1. Dokter Ahli Dokter Umum - - 5 RSUD, dan Puskesmas Dalam
Pertama Wilayah Kota Prabumulih sesuai
Keputusan Menpan & RB Nomor
178 Tahun 2018.
2. Dokter Gigi Ahli Dokter Gigi - - 5 RSUD, dan Puskesmas Dalam
Pertama Wilayah Kota Prabumulih sesuai
Keputusan Menpan & RB Nomor
178 Tahun 2018.
3. Dokter Spesialis Dokter Spesialis Anak - - 2 RSUD Kota Prabumulih
Anak Ahli
Pertama
4, Perawat D - Keperawatan - - 10 Puskesmas Kota Prabumulih
Terampil
5. Perawat Ahli S-1 Keperawatan + Ners - - 5 Puskesmas Kota Prabumulih
Pertama
6. Perawat Gigi D – III Terapis Gigi dan - - 3 Puskesmas Kota Prabumulih
Terampil Mulut (Perawat Gigi)
7. Bidan Terampil D – III Kebidanan - - 15 RSUD, dan Puskesmas Dalam
Wilayah Kota Prabumulih sesuai
Keputusan Menpan & RB Nomor
178 Tahun 2018.
8. Apoteker Ahli Apoteker - - 3 RSUD, dan Puskesmas Dalam
Pertama Wilayah Kota Prabumulih sesuai
Keputusan Menpan & RB Nomor
178 Tahun 2018.
9. Asisten D - Farmasi - - 5 Puskesmas Dalam Wilayah Kota
Apoteker Prabumulih sesuai Keputusan
Terampil Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
10. Nutrisionis D – III Gizi - - 2 RSUD Kota Prabumulih
Terampil
11. Analis S 1/D IV Pend. Analis - - 2 Puskesmas Dalam Wilayah Kota
Kesehatan Kesehatan Prabumulih sesuai Keputusan
D – III Analis Kesehatan Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
12. Radiografer D – III Radiodiagnostik & - - 3 RSUD Kota Prabumulih
Terampil Radiotherapi
13. Teknisi D-III Teknik Elektromedik - - 3 RSUD Dalam Wilayah Kota
Elektromedis Prabumulih sesuai Keputusan
Terampil Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
14. Sanitarian D-III Kesehatan - - 2 Puskesmas Dalam Wilayah Kota
Terampil Lingkungan Prabumulih sesuai Keputusan
Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
15. Fisioterapis D-III Fisioterapi - - 3 RSUD Dalam Wilayah Kota
Terampil Prabumulih sesuai Keputusan
Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
16. Perekam Medis D-III Perekam Medis & - - 3 RSUD Dalam Wilayah Kota
Terampil Informatika Kesehatan Prabumulih sesuai Keputusan
Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
17. Okupasi Terapis D-III Okupasiterapis - - 2 RSUD Dalam Wilayah Kota
Terampil Prabumulih sesuai Keputusan
Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
C. TENAGA TEKNIS 30
1. Penata Laporan S.1 / D IV Akuntansi - - 2 Badan Keuangan Daerah
Keuangan

2. Perencana Ahli S-1 Ekonomi Akuntansi - - 5 Badan Keuangan Daerah, Badan

Pertama Perekonomian Setda, dan
BAPPEDA
3 Analis S-1 Ekonomi - - 3 Bagian Pembangunan Setda
Pembangunan Pembangunan/Manajemen
S-1 Teknik Sipil
S-1 Teknik Arsitektur/S-1
Arsitektur

4. Penyuluh S-1 Teknologi Pertanian - - 4 Dinas Pertanian Kota Prabumulih

Pertanian Ahli S-1 Pertanian Budidaya
Pertama Pertanian
S-1 Penyuluh Dan
Komunikasi Pertanian
S-1 Teknik Pertanian
5. Pranata S-1 Teknik Informatika - 2 3 Dinas DukCapil, BKPSDM, dan
Komputer Ahli S-1 Sistem Informasi Kecamatan Dalam Wilayah Kota
Pertama Prabumulih sesuai Keputusan
Menpan & RB Nomor 178 Tahun
2018.
6. Pranata D – III Manajemen - - 3 Humas, Dinas PPKBPPPA, dan Dis
Komputer Informatika DukCapil
Terampil
7. Perancang S-1 Hukum - - 2 Bagian Hukum Setda, dan
Peraturan Sekretariat DPRD
Perundang-
undangan Ahli
Pertama
8. Analis Humas & S-1 Ilmu Hukum - - 2 Bagian Humas & Protokol Setda
Protokol
9. Pengelola D-IV Transportasi Darat - - 1 Dinas Perhubungan
Rekayasa Lalu
Lintas
10. Pengawas Tata S-1 Tehnik Sipil / TeKnik - - 1 Dinas PU dan Penataan Ruang
Bangunan dan Lingkungan
Perumahan
11. Pengawas Jalan S-1 / D.IV Tehnik Sipil / - - 1 Dinas PU dan Penataan Ruang
Dan Jembatan Tehnik Arsitektur
12. Penguji D - III Pengujian - - 1 Dinas Perhubungan
Kendaraan Kendaraan Bermotor
Bermotor

JUMLAH 1 2 172

II. KRITERIA PELAMAR

A. Formasi Khusus
1. Eks Tenaga Honorer K - II dengan ketentuan :
a) Calon pelamar dari Tenaga Honorer yang terdaftar dalam database Badan
Kepegawaian Negara dan memenuhi persyaratan perundang-undangan;
b) Berusia maksimal 35 Tahun pada 1 Agustus 2018 dan bekerja terus menerus
sampai saat ini dengan disertai Surat Keterangan dari Kepala Unit Kerja;
c) Hanya diprioritaskan bagi Tenaga Pendidik, minimal berijazah S.1 yang
diperoleh sebelum seleksi Tenaga Honorer K-II pada 3 November 2013;
d) Wajib memiliki tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer K-II Tahun 2013.
 2. Disabilitas dengan ketentuan :
(a) Calon Pelamar bukan termasuk penyandang cacat/disabilitas tuna netra
(buta), tuna wicara (bisu), tuna rungu (tuli) dan tuna grahita (mental);
(b) Wajib melampirkan Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas.
B. Formasi Umum.
Pelamar yang tidak termasuk dalam kriteria sebagaimana Pelamar Khusus pada
huruf A di atas.

III. PERSYARATAN PELAMARAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia
2. Usia paling rendah 18 Tahun dan paling tinggi 35 Tahun pertanggal 1 Agustus
2018 bagi Eks TH K-II, dan berusia 35 Tahun per 26 September 2018 untuk
Formasi penyandang Disabilitas dan dari Formasi Umum.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan dengan tidak hormat
sebagai pegawai swasta.
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
7. Berkelakuan Baik yang dibuktikan oleh Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) dari Kepala Kepolisian Resor Setempat yang masih berlaku, dan wajib
dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir.
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah, dan wajib dilengkapi
setelah pelamar dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kota Prabumulih sesuai unit kerja
penempatan yang membutuhkan.
10. Bebas Narkoba yang dibuktikan oleh Surat Keterangan bebas Narkoba dari
Rumah Sakit Setempat yang masih berlaku, dan wajib dilengkapi setelah pelamar
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir.
11. Bersedia mengabdi di Pemerintah Kota Prabumulih, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung
mulai tanggal PNS.
12. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Penerimaan
CPNS Kota Prabumulih Tahun 2018.
13. Membuat Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai anak lampiran I-c Keputusan Kepala
BKN Nomor 11 Tahun 2002, dan wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir.

B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
2. Lulusan Perguruan Tinggi yang terakreditasi.
3. Pada saat mendaftar, pelamar telah memiliki ijazah dan transkrip nilai dari
Perguruan Tingginya (bukan berupa Surat Keterangan Kelulusan dari Perguruan
Tinggi yang bersangkutan).
4. Khusus pelamar Disabilitas, Wajib melampirkan Surat Keterangan Dokter yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitas. Setelah pendaftaran online pelamar
disabilitas dimintakan hadir langsung menemui Panitia di BKPSDM
Kota Prabumulih.
 5. Khusus pelamar Formasi Tenaga Kesehatan memiliki :
- Khusus Formasi Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan Apoteker
memiliki Ijazah Profesi

IV. KETENTUAN PENDAFTARAN

A. Cara Pendaftaran.
1. Memiliki Kartu Informasi Akun dengan cara :
(a) Cek pengumuman di https://sscn.bkn.go.id;
(b) Pilih menu registrasi;
(c) isi NIK, Nomor KK atau NIK Kepala Keluarga;
(d) isi alamat e-mail aktif, password dan pertanyaan pengaman;
(e) Upload Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah dengan
minimal 120 kb maksimal 200 kb;
(f) Cetak Kartu Informasi Akun.

2. Pendaftaran dengan cara :

(a) Login ke https://sscn.bkn.go.id dengan NIK dan Password yang telah
didaftarkan;
(b) Upload foto selfie dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun
untuk dapat melanjutkan ketahap berikutnya;
(c) Melengkapi biodata;
(d) Memilih Instansi, Jenis Formasi, Pendidikan dan Jabatan;
(f) Upload dokumen pendukung.

3. Pengiriman Dokumen
(a) Seluruh dokumen discan dalam format PDF dan dikirim oleh pelamar melalui
unggahan secara online;
(b) Seluruh dokumen yang discan dalam format PDF adalah dokumen asli, bukan
dokumen hasil fotocopy yang discan. Contoh Ijazah, yang discan adalah ijazah
asli, BUKAN Ijazah fotocopy Legalisir Asli;
(c) Dokumen yang dikirim secara online adalah berupa ;
(1) Surat Lamaran yang ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Penerimaan
CPNS Kota Prabumulih Tahun 2018 ditulis menggunakan tangan sendiri,
tinta warna hitam, menggunakan huruf kapital dan ditandatangani asli
di atas materai Rp. 6.000.
(2) Ijazah dan Transrip Nilai Asli BUKAN dari hasil fotocopy yang dilegalisir;
(3) Kartu Tanda Penduduk Asli bukan dari hasil fotocopy;
(4) Surat Pernyataan yang diketik menggunakan Komputer bermaterai
Rp. 6.000,- dan ditandatangani menggunakan tinta biru atau hitam;
(5)Khusus pelamar Disabilitas, Wajib melampirkan Surat Keterangan Dokter
yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas;
(6)Kartu Pendaftaran Sistem Seleksi CPNS Nasional (SSCN) untuk proses
verifikasi;
(7) Khusus pelamar guru, bagi yang memiliki dapat melampirkan sertifikat
pendidik dari instansi yang berwenang. Bagi yang tidak memiliki, tidak
wajib melampirkan;
(8)Khusus pelamar formasi tenaga kesehatan, melampirkan :
- Khusus Formasi Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan
Apoteker melampirkan Ijazah Profesi;
(9) Pas Photo terbaru dengan ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah.

4. Verifikasi Berkas.
(a) Tim verifikator Instansi melakukan verifikasi berkas yang diunggah
berdasarkan syarat pendaftaran.
(b) Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi, dapat mencetak
Kartu Peserta.
 B. Waktu Pendaftaran
Batas waktu pendaftaran secara online dimulai pada tanggal 26 September 2018
sampai dengan tanggal 10 Oktober 2018.

V. PELAKSANAAN SELEKSI
A. Tahapan Seleksi
1. Seleksi Administrasi.
Dalam seleksi ini, dilakukan system gugur dengan penilaiannya berupa
kelengkapan administrasi dan kesesuaian kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan Computer Assisted Test (CAT);
3. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) menggunakan Computer Assisted test (CAT),
bagi pelamar guru yang melampirkan sertifikat pendidik tidak diwajibkan
mengikuti SKB.
B. Tempat Seleksi
Akan diinformasikan lebih lanjut.
C. Waktu Seleksi.
Akan diinformasikan lebih lanjut.
D. Ketentuan Waktu Seleksi/Ujian
1. Pada saat test SKD dan SKB, pelamar menggunakan pakaian kemeja berwarna
putih (Lengan Panjang/Lengan Pendek), celana berwarna gelap dan bersepatu;
2. Membawa KTP Asli bukan fotocopi;
3. Membawa Kartu Peserta Ujian Asli bukan fotocopi.

VI. SISTEM KELULUSAN

A. Kelulusan Seleksi Administrasi.
Seleksi administrasi ditentukan berdasarkan kelengkapan administrasi dan
kesesuaan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
B. Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD).
Kelulusannya didasarkan pada nilai passing grade yang diatur dalam PERMENPAN &
RB Nomor 36 Tahun 2018;
C. Kelulusan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB).
Kelulusannya didasarkan pada nilai passing grade yang diatur dalam PERMENPAN &
RB Nomor 36 Tahun 2018;
D. Kelulusan Akhir.
Ditentukan berdasarkan hasil integrasi SKD dan SKB yang nilainya paling tinggi
sebagaimana diatur dalam PERMENPAN & RB Nomor 36 Tahun 2018.

VII. KETENTUAN LAIN-LAIN.

1. Informasi lain mengenai Penerimaan CPNS Pemerintah Kota Prabumulih Tahun 2018
melalui website https://kotaprabumulih.go.id dan dapat datang langsung ke
Kantor BKPSDM Kota Prabumulih pada hari kerja.
2. Terhadap Peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan seleksi
dengan alasan apapun pada waktu dan tempat ditetapkan, maka dinyatakan gugur.
3. Apabila terdapat Peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima kemudian
mengundurkan diri/digugurkan, maka panitia dapat menggantikan dengan peserta
yang memiliki peringkat terbaik dibawahnya berdasarkan keputusan rapat dan
persetujuan dari instansi yang berwenang.
4. Apabila tidak terdapat pelamar dari Formasi Khusus (Disabilitas) atau ada pelamar
dari formasi khusus namun tidak lulus, maka atas izin dari instansi yang
berwenang, formasi yang lowong tersebut akan diisi dari pelamar Formasi Umum
yang memenuhi syarat menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5. Kelulusan Peserta adalah Prestasi Peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang
menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan
tindakan penipuan dan kepada para peserta dan keluarga dilarang memberikan
sesuatu dalam bentuk apapun yang dilarang menurut ketentuan hukum yang
 berlaku. Apabila diketahui maka akan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku
dan digugurkan kelulusannya.
6. Bagi pelamar yang memberikan Data Palsu dan tidak benar pada saat pendaftaran
maupun setelah lulus dan diangkat sebagai CPNS, akan dikenakan sanksi
pengguguran dan pemberhentian sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
7. Seluruh Pelamar CPNS tidak dipungut biaya (gratis).
8. Untuk lebih lanjut, mengenai waktu, tempat dan hal-hal lain yang berkaitan dengan
penerimaan CPNS tahun 2018 dapat datang langsung ke Kantor BKPSDM
Kota Prabumulih pada hari kerja atau dapat menghubungi Call Center BKPSDM
Kota Prabumulih No Hp. 0822-80126810 (Edy Arianto), dan 0821-82305152
(Firman).
9. Pelayanan dan penjelasan Informasi terkait pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah
Kota Prabumulih Tahun 2018 dapat datang langsung ke Kantor BKPSDM
Kota Prabumulih pada hari kerja atau dapat menghubungi Call Center BKPSDM
Kota Prabumulih No Hp. 0822-80126810 (Edy Arianto), dan 0821-82305152
(Firman).
10. Pengaduan pelaksanaan Test Seleksi CPNS di Nomor HP. 0821-82305152 (Firman)
(hanya menerima WhatsApp dan SMS).

Prabumulih, 17 September 2018

Pj. WALIKOTA PRABUMULIH,

H. RICHARD CHAHYADI
 LAMPIRAN I
PENGUMUMAN WALIKOTA PRABUMULIH
NOMOR : 800/ /BKPSDM.III/2018
TANGGAL : September 2018

D CONTOH FORMAT LAMARAN

PRABUMULIH, …………………2018

KEPADA

PERIHAL : LAMARAN KERJA YTH. WALIKOTA PRABUMULIH

c.q. KEPALA BKPSDM KOTA PRABUMULIH

DI

PRABUMULIH

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN / JURUSAN :

ALAMAT :

NO. TELP / HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN
BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. KARTU TANDA PENDUDUK/SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA;
2. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR;
3. IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR
4. SURAT KETERANGAN AKREDITASI, (APABILA PERGURUAN TINGGI TIDAK MENCANTUMKAN
AKREDITASI PADA IJAZAH/TRANSKRIP NILAI);
5. SURAT PERNYATAAN (BERMATERAI Rp. 6000,- YANG SUDAH DIISI*);
6. (DAN SYARAT-SYARAT KHUSUS YANG DITENTUKAN OLEH PANITIA).
DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai

(NAMA PELAMAR)
 LAMPIRAN I I
PENGUMUMAN WALIKOTA PRABUMULIH
NOMOR : 800/ /BKPSDM.III/2018
TANGGAL : September 2018

SURAT PERNYATAAN
PADA HARI INI ...............TANGGAL................BULAN..................TAHUN DUA RIBU DELAPAN BELAS (...... -......-2018),
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALOH PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI ;
3. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK;
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA ;
5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN ;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG
DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH ;
7. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA DINYATAKAN LULUS SELEKSI
BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI INSTANSI YANG BERWENANG;
8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI KELUAR PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH,
SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPUUH) TAHUN TERHITUNG SEJAK
PENGANGKATAN CPNS, JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, BERSEDIA
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI CPN S MAUPUN
SEBAGAI PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

PRABUMULIH,.....................2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai Rp.
6.000,-

(NAMA LENGKAP)
 LAMPIRAN III
PENGUMUMAN WALIKOTA PRABUMULIH
NOMOR : 800/ /BKPSDM.III/2018
TANGGAL : September 2018

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / /2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan *) :

Unit Organisasi :

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat / Tgl.Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer K-II mulai tanggal ........................ sampai dengan saat ini melaksanakan tugas
secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer K-II telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas
yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan Prabumulih,……………2018

Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

atasan dari pejabat yang membuat surat atasan langsung dari tenaga honorer k-II yang
pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat dimaksud *)
struktural eselon II.**)

(…………………….)
(………………………….)
NIP ………………...
NIP ……………………...

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari Tenaga Honorer K-II dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural
eselon II.

***) Khusus diisi bagi Formasi Tenaga Honorer K-II