PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

UPTD PUSKESMAS TAMPA

Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, Maret 2018

Lampiran :-
Perihal : Mengidentifikasi kebijakan/SK
Dan SOP tentang Pelaksanaan
Kegiatan UKP di
UPTD Puskesmas Tampa
Kepada
Yth. Seluruh Staf Pelaksana UKP
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pengidentifikasian

Kebijakan/SK Kepala Puskesmas dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
tentang Pelaksanaan Kegiatan UKP di UPTD Puskesmas Tampa, maka dengan
ini kami undang kehadiran pelaksana UKP UPTD Puskesmas Tampa untuk
mengikuti kegiatan tersebut yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 6 Maret 2018
Waktu : Pkl. 09.00 s/d selesai
Tempat : UPTD Puskesmas Tampa

Demikian disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Tampa

Marlina Susana, S.Kep. MM

NIP.19731013 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Barang
Untuk Unit Pelayanan Klinis

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
UP. Bendahara Barang
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan banyaknya perlengkapan pelayanan medis yang

masih kurang di beberapa unit pelayanan klinis maka dengan ini saya selaku
penanggung jawab UKP mengajukan permohonan permintaan barang untuk
unit pelayanan klinis, diantaranya :
NO NAMA RUANGAN NAMA BARANG
1 Ruang Pemeriksaan Umum a. Tangga Pijakan
b. Sampiran
c. Meja
2 Ruang Tindakan a. Bed Berpengaman
b. Tangga Pijakan
c. Lemari Alat
3 Ruang KIA/KB dan MTBS a. Tangga Pijakan
b. Bed Berpengaman
c. Timbangan Berat Badan
d. Meja
4 Laboratorium a. Meja
b. Lemari Kaca
c. Termometer Ruangan
d. Kulkas
5 Pendaftaran a. Meja
b. Lemari
6 Ruang Pemeriksaan Kesgilut a. Lemari Alat
b. Model gigi
7 Ruang Konseling a. Meja
b. Lemari

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Peralatan
Medis dan Bahan Untuk
Unit Pelayanan Klinis

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
UP. Bendahara Barang
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan banyaknya perlengkapan peralatan pelayanan medis

dan bahan yang masih kurang di beberapa unit pelayanan klinis maka dengan
ini saya selaku penanggung jawab UKP mengajukan permohonan permintaan
peralatan medis dan bahan untuk unit pelayanan klinis, diantaranya :
NO NAMA RUANGAN NAMA PERALATAN DAN BAHAN
1 Ruang KIA/KB dan MTBS a. Partus set
b. Stetoskop Anak
c. Dopler
2 Laboratorium a. Stik HB dan Alat HB
b. Mikropipet 500 Ul, 50 Ul, 10
Ul, 5 Ul
c. Stafol
d. Tabung Reaksi
e. Rak Tabung
f. Korok Tabung
g. Aquades
h. Set Hematologi Analicer
3 Ruang Pemeriksaan Kesgilut a. Alat Bor Gigi
b. Set Tang Anak-anak
c. Bahan-Bahan Tambalan Gigi
4 Ruang Konseling a. Model food
5 Ruang Tindakan a. Nebulizer
b. Sphygmomanometer dan
Stetoskop Anak

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, Maret 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Tenaga
Medis Untuk Unit Pelayanan Klinis

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Tampa

Sehubungan dengan masih kurangnya tenaga medis di beberapa unit

pelayanan klinis maka dengan ini saya selaku penanggung jawab UKP
mengajukan permohonan permintaan tenaga medis untuk unit pelayanan
klinis, diantaranya :
NO NAMA RUANGAN NAMa TENAGA MEDIS
1 Pendaftaran Tenaga rekam medis
2 Ruang Pemeriksaan Kesgilut Dokter gigi
3 Ruang Obat Apoteker

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, Maret 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kerjasama Penggunaan
Incenerator di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan belum terjalinnya kerjasama penggunaan

incenerator dengan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, maka dengan ini saya
selaku penanngung jawab unit pelayanan mengajukan permohonan kerjasama
sesuai perihal diatas antara UPTD Puskesmas Tampa dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera
di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, Maret 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kerjasama Rujukan Pasien

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan belum terjalinnya kerjasama rujukan pasien dengan

fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, maka dengan ini saya selaku penanngung
jawab unit pelayanan mengajukan permohonan kerjasama sesuai perihal
diatas antara UPTD Puskesmas Tampa dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera
di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pelatihan Tenaga Medis

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan ditetapkannya UPTD Puskesmas Tampa sebagai

puskesmas yang mampu memberikan pelayanan gawat darurat dan PONED,
maka kami ajukan permohonan pelatihan tenaga medis Dokter, Perawat dan
Bidan. Pelatihan-pelatihan tersebut diantaranya :
No Tenaga Pelatihan
1. Dokter ATLS dan PONED
2. Perawat BCTLS dan PONED
3. Bidan APN dan PONED

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ruangan dan
Peralatan Penunjang IGD
dan PONED

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan ditetapkannya UPTD Puskesmas Tampa sebagai

puskesmas yang mampu memberikan pelayanan gawat darurat dan PONED,
maka kami ajukan permohonan Ruangan dan Peralatan Penunjang IGD dan
PONED sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera
di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengujian Pemantapan
Mutu Eksternal Laboratorium

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Tampa

Dalam rangka menjamin mutu pelayanan laboratorium, diperlukan

Pemantapan Mutu Eksternal oleh pihak yang kompeten. Dengan ini kami
memohon untuk dapat di tindaklanjuti sesuai dengan perihal tersebut diatas.

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, Mei 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pelatihan Tenaga
Asisten Apoteker

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Tampa

Sehubungan dengan tenaga asisten apoteker yang belum mendapatkan

pelatihan khusus sebagai persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat. Dengan ini kami memohon untuk dapat di tindaklanjuti
sesuai dengan perihal tersebut diatas.
Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera
di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, Mei 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengawasan Terhadap
Penggunaan dan Pengelolaan Obat

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Tampa

Sehubungan dengan perlu dilakukannya pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat maka dengan ini kami ajukan permohonan
pengawasan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur
secara teratur sesuai dengan perihal di atas.
Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera
di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya di UPTD
Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Kalibrasi
Peralatan
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
UP. Bendahara Barang
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan banyaknya peralatan medis laboratorium yang

masih belum di kalibrasi maka dengan ini saya selaku penanggung jawab UKP
mengajukan Permohonan Permintaan Kalibrasi Peralatan, diantaranya :
NO NAMA RUANGAN NAMA BARANG
1 Laboratorium a. Timer
b. Gelas Ukur
c. Mikroskop
d. Centrifuge
e. Tabung Reaksi
f. Mikro Pipet

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya
Laboratorium di UPTD Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab UKP

dr. Sartika Dewi.P

NIP.19830623 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengujian Pemantapan
Mutu Eksternal Laboratorium

Kepada
Yth. Penanggung Jawab UKP
UPTD Puskesmas Tampa

Dalam rangka menjamin mutu pelayanan laboratorium, diperlukan

Pemantapan Mutu Eksternal oleh pihak yang kompeten. Dengan ini kami
selaku Koordinator Ruangan Laboratorium memohon untuk dapat di
tindaklanjuti sesuai dengan perihal tersebut diatas.

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya
laboratorium di UPTD Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Koordinator Ruangan

Dina Fitria Rahmatina,Amd.AK

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TAMPA
Alamat: Jl. Negara Tamiang Layang-Ampah Km.29, 73652
KECAMATAN PAKU

Nomor : Tampa, 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Kalibrasi
Peralatan
Kepada
Yth. Penanggung Jawab UKP
UPTD Puskesmas Tampa

Sehubungan dengan banyaknya peralatan medis laboratorium yang

masih belum di kalibrasi maka dengan ini saya selaku koordinator ruangan
laboratorium mengajukan Permohonan Permintaan Kalibrasi Peralatan,
diantaranya :
NO NAMA RUANGAN NAMA BARANG
1 Laboratorium a. Timer
b. Gelas Ukur
c. Mikroskop
d. Centrifuge
e. Tabung Reaksi
f. Mikro Pipet

Demikian disampaikan permohonan ini, besar harapan agar dapat segera

di realisasikan untuk dapat menunjang pelayanan medis khususnya
Laboratorium di UPTD Puskesmas Tampa, Terima Kasih.

Mengetahui :
Koordinator Ruangan

Dina Fitria Rahmatina,Amd.AK