Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. N Suami : Tn. R

Usia : 28 tahun Usia : 30 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 06/07/2018
Alamat : Mleto Gang I no. 26F

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnose Theraphy Monitoring Education
Ny. N, 28 th Ny. N, 28 thn AUB  Susp. Abortus  USG  Asam - Vital - Menjelaskan
KU : Keluar darah dari jalan - Perdarahan Inkomplete dd  Histo PA traneksamat 3x sign kepada
lahir pervaginam komplete 500 mg - Perdara pasien dan
RPS : keluar darah dari jalan
- Perdarahan  - Mefenamic han keluarganya
lahir sejak 05/07/2018, darah sejak 1 hari yll Acid 3x500 mg - Keluhan bahwa yang
seperti darah segar pada - Keluar darah  - Konsul Sp.OG pasien diderita
awalnya, banyaknya kurang segar untuk kuretase pasien saat
lebih 3 pembalut. Hingga - HPHT: 10 – 05 ini adalah
sekarang keluar flek-flek – 2018 perdarahan
sedikit,. Keputihan (-), - Pemeriksaan rahim
Pusing (-), mual (-), muntah Dalam : abnormal.
(-), nyeri saat berhubungan Externa : - Menjelaskan
(-) I : hiperemis (-), kepada
RPD : pembesaran pasien dan
DM (-), HT (-), Asma (-), kelenjar (-), keluarganya
Alergi (-) RPK : darah (+) bahwa perlu
HT (-), DM (-), Asma (-), mengalir dilakukan
Alergi (-) P : nyeri tekan pemeriksaan
(-) tambahan
RPSos : Interna : yaitu biopsi
Pasien adalah seorang Inspeculo : untuk melihat
pegawai swasta, minum Vagina : rugae apakah ada
jamu-jamuan (-), (+), flek keganasan
konsumsi alkohol (-) perdarahan (+), - Menjelaskan
massa (-) tentang terapi
RHaid : Portio : jaringan yang
Menarche : 14 tahun (+) mukosa licin, diberikan
Siklus : ± 30 hari, tidak ada - Menjelaskan
gambaran
teratur berdungkul- kepada
Lama : 7 hari dungkul pasien dan
Dismenorhea : - VT gyn : keluarganya
Fluor albus : - VT gyn : fluxus bahwa pasien
HPHT : 10 – 05 – 2018 (+), discharge akan
(-), portio teraba dikonsulkan
R. Perkawinan : licin terbuka, ke Sp.OG
Menikah : 1 kali nyeri goyang (-), untuk
Lama : 1 tahun rugae (+), uterus tindakan
ukuran normal, selajutnya
Riwayat Kehamilan dan posisi anterflexi, -
Persalinan permukaan licin,
1. Hamil ini massa
(-)konsistensi
Riwayat KB
kenyal dan
-
mobile. Adnexa
Pemeriksaan Fisik: D/S massa (-),
BB : 55 kg nyeri (-). Cavum
TB : 145 cm Douglas tidak
KU : cukup teraba.
Kesadaran : cm -
GCS : 4-5-6
Vital Sign
TD 110/70 mmHg; N
80x/menit; RR 20x/menit;
temp 36,5ºC

Head to toe :
Kepala/Leher :
a/i/c/d -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)

Thorax :
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris.
P : ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus
normal
P : sonor/sonor
A : ves/ves, ronkhi (-),
wheezing (-), S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : perut membesar (+)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-)
P : timpani

Extremitas :
Akral hangat kering
merah
Edema (-)
CRT < 2 detik

Pemeriksaan Obstetri :
I = tampak gravida (+),
striae gravidarum (-), linea
nigra (-), BSC (-)

Pemeriksaan Dalam :

Externa :
I : hiperemis (-),
pembesaran kelenjar (-),
darah (+) mengalir
P : nyeri tekan (-)
Interna :
Inspeculo :
Vagina : rugae (+), flek
perdarahan (+), massa (-)
Portio : mukosa licin,
tidak ada gambaran
berdungkul-dungkul
VT gyn :
VT gyn : jaringan (+),
discharge (-), portio teraba
licin terbuka, nyeri
goyang (-), rugae (+),
uterus ukuran normal,
posisi anterflexi,
permukaan licin, massa
(-)konsistensi kenyal dan
mobile. Adnexa D/S
massa (-), nyeri (-).
Cavum Douglas tidak
teraba.