SURAT PERNYATAAN WALI CALON MAHASISWA

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Institusi :
No. KTP (NIK) :
Pekerjaan :
Alamat :

adalah wali dari:

Nama Calon Mahasiswa :
Nomor Pendaftaran :
Pilihan Program Studi :
Hubungan Keluarga dengan Wali :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia menjadi Wali untuk calon mahasiswa tersebut diatas selama pendidikannya di
Universitas Negeri Jakarta dan bertanggung jawab penuh terhadap pendidikan calon
mahasiswa tersebut selama di Universitas Negeri Jakarta.
2. Untuk selanjutnya, Bersedia untuk membiayai pendidikannya hingga tamat di
Universitas Negeri Jakarta dan setiap bulannya dapat membiayai calon mahasiswa
tersebut sebesar Rp. .....................
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab serta tida ada paksaan dari pihak manapun.

………….. , ………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Wali,

Materai 6000

( )
NIK.