KOMITMEN BERSAMA UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

NO TANGGAL BENTUK KOMITMEN

1. Kami Segenap Pegawai UPT Puskesmas Stabat Lama Siap
Berkomitmen:
1. Melayani Masyarakat Dengan Pelayanan Prima Yang Adil
Dalam Sikap Dan Tindakan Sesuai Dengan Tupoksi Dan
Tujuan Puskesmas
2. Senantiasa Meningkatkan Mutu Pelayanan Klinis Dan
Keselamatan Pasien
3. Membangun Kemitraan Dengan Lintas Sektor

Kepala UPT Puskesmas Stabat Lama

NELSON GINTING,SKM
NIP. 196411251987031003
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS STABAT LAMA
Jln. Gohor Lama Desa Stabat Lama Kecamatan Wampu
Kode Pos : 20851 Email: puskesmas_slama@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS STABAT LAMA KECAMATAN WAMPU
NOMOR /AKR/VI/P-SL/ /2018

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS STABAT LAMA,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas Stabat Lamaperlu disusun kebijakan mutu dan
keselamatan pasien;

Mengingat : 1. UU No 25 Tahun 2009, tentang Pelayanan Publik Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 112;
2. UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Repulik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. UU No 43 Tahun 2016, tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 75 Tahun 2014, tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 46 Tahun 2015, tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 43 Tahun 2016, tentang Standar
Pelayanan Minimal.
 MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS STABAT
LAMA
KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Stabat Lama
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Stabat lama

Pada Tanggal : Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS STABAT LAMA,

NELSON GINTING
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Stabat
Lama
Nomor : /AKR/VI/P-SL/ /2018
Tentang :Kebijakan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Stabat
Lama

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS STABAT

LAMA
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menentukan
sasaran mutu klinis dan keselamatan pasien.
2. Kepala Puskesmas dan seluruh pegawai Puskesmas Stabat Lama wajib melakukan
kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Seluruh tenaga klinis Puskesmas Stabat Lama wajib berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis,melakukan analisis,menyusun rencana perbaikan dan tindak lanjut.
4. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat dimonitoring dan dievaluasi secara periodik oleh tim audit internal.
5. Hasil temuan tim audit internal ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas Stabat Lama
6. Hasil temuan tim audit internal yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas,dapat meminta rekomendasi dan saran dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Langkat.
7. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
8. Tata nilai tersebut adalah: WAMPU
W : Waktunya Bekerja, A : Aktif dan Inovatif; M : Mewujudkan Masyarakat Sehat;
P : Puskesmas Stabat Lama Pasti, U : Unggul dan Berkualitas
9. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
10. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
11. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Stabat Lama dengan
pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu.
12. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
13. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
14. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
15. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/ staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
 kejadian tidak diharapkan (KTD),kejadian tidak cedera (KTC), kejadian
nyaris cedera (KNC), dan keadaan potensial cedera(KPC).
i. Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),Kejadian Tidak Cedera
(KTC),Kejadian Nyaris Cedera(KNC),dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur yang ditetapkan.
j. Penerapan manajemen resiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut:
 Menetapkan lingkup manajemen resiko;
 Identifikasi Resiko,yaitu mengenal resiko apa saja yang mungkin
terjadi atau pernah terjadi dalam suatu lingkup manajemen resiko;
 Analisis Resiko,yaitu kajian resiko yang dilakukan dengan mengkaji
tingkat keparahan dari semua resiko-resiko yang ada,kemudian
dilakukan RCA atau FMEA.
RCA( Root Cause Analysis) dilakukan jika terjadi insiden yang masuk
kategori resiko ekstrem dan tinggi,yang dilakukan oleh Tim
RCA,tetapi jika kejadian termasuk resiko rendah atau resiko minimal
maka dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung.
FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) adalah kegiatan untuk
memperbaiki proses pelayanan agar minim dari resiko
 Evaluasi resiko,yaitu kegiatan mengevaluasi apakah suatu resiko atau
kejadian memerlukan tindak lanjut atau tidak.
 Tindakan atau treatment terhadap resiko,yaitu jika dari hasil evaluasi
diperlukan tindak lanjut dari resiko,maka perlu disusun rencana aksi
yang berisi kegiatan yang perlu dilakukan untuk mengatasi akibat
risiko,melakukan tindakan pencegahan agar tidak terjadi insiden terkait
dengan risiko tersebut.
k. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
l. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
m. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
n. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
16. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
 melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.

17. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
18. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
19. Perlu dilakukan pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien untuk peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien.
20. Penanggung jawab pemantau pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis
adalah Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

21. Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien bertugas untuk:
 Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien.
 Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas Dolok Merawan
 Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan
sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
  Mendokumentasikan hasil pengukuran.
 Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
 Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran
22. Ketua Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan.
23. Ketua Manajemen mutu melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas.
24. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
25. Seluruh hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus diinformasikan kepada
seluruh petugas.