Lampiran 13 KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 6 Ayat ( 2 )-
Mudel N – 7

Lampiran : Satu / lembar Kepada

Perihal Pemberitahuan Kehendak Nikah Yth Kepala KUA Kec.Kapuas Barat
Di –
Mandomai
Assalamu”alaikum Wr Wb
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melaksanakan penikahan antara
UGING dengan DESIE pada hari ...................................................... tanggal
……………………………………….. jam ………………. dengan maskawin
……………………………….. dibayar tunai / hutang * ) bertempat di ..........................
Bersama ini kami lampirkan surat – surat ya ng diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :

1. Surat Keterangan UntukNikah : Mudel N 1

2. Surat Keterangan Asal Usul : Mudel N 2
3. Surat Persetujuan Mempelai : Mudel N 3
4. Surat Keterangan Tentang Oran g Tua : Mudel N 4
5. ……………………………………………………………
6. ……………………………………………………………
7. ……………………………………………………………

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Diterima tanggal………………………… Wassalam,

Yang menerima Yang memberitahukan

PPN / Penghulu * )
Calon mempelai / wali / wakil wali * )

( ……………………………………..** ) ( ........................................).
 Lampiran 7 KMA No 477 Tahun 2004
pasal 5 Ayat ( 1 )-
Model N 1

KANTOR DESA : TELUK HIRI

KECAMATAN : KAPUAS BARAT
KABUPATEN : KAPUAS

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/ /IX/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : UGING
2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 26-08-1989
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
7. Tempat tinggal : TELUK HIRI. RT.03
8. Bin / binti : BUDIE
9. Status perkawinan
a. Jika pria terangkan jejaka, duda,atau
beristeri dari beberapa isterinnya : JEJAKA
a. Jika wanita terangkan Perawan atau janda. : -
10 Nama isteri / suami yang terdahulu : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Teluk Hiri, 20 September 2018

.Kepala Desa Teluk Hiri

MAMBANG
Niap : 110 008 01 074
 Lampiran 8 KUA No 477 tahun 2004
Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b –
Model N – 2
KANTOR DESA : TELUK HIRI
KECAMATAN : KAPUAS BARAT
KABUPATEN : KAPUAS

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL

Nomor : 474.2 / / IX / 2018 :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : UGING

2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 26-08-1089
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
6. Tempat tinggal : DESA TELUK HIRI.RT.03

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

1. Nama lengkap dan alias : BUDIE

2. Tempat dan tanggal lahir : SEI KAPAS, 01-02-1954
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : HINDU
5. Pekerjaan : PETANI
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI RT.003

Dengan seorang wanita

1. Nama lengkap dan alias : ITAE

2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 05-06-1963
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : HINDU
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat ringgal : TELUK HIRI RT.003

Demikkianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunnya.
Teluk Hiri, , 20 September 2018
Kepala Desa Teluk Hiri

MAMBANG
Niap : 110 008 01 074
 Lampiran 9 KMA N0 477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf c
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Calun suami

1. Na ma lengkap dan alias : UGING

2. Binnti : BUDIE
3. Tempat dan tgl lahi : TELUK HIRI, 26-08-1989
4. Warganegar : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI RT. 03

II. Calun isteri :

1. Na ma lengkap dan alias : DESIE

2. Bin : IMPING
3. Tempat dan tanggal lahir : SEI DUSUN, 11-05-2001
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : SEI DUSUN RT.004

Mennyatakan dengan sesungguhnnya bahwa atas dasar sukarela , dengan kesadaran sendiri
Tampa paksaan dari siapapun juga ,setuju melangsungkan pernikahan.
Demikian surst pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya .

Teluk Hiri, 20 September 2018

1. Calun suami II. Calun isteri

( UGING ) ( DESIE )
 Lampiran 10 PMA No .2
Tahun 1993
- Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf c –
Model N 4

KANTOR DESA : TELUK HIRI

KECAMATAN : KAPUAS BARAT
KABUPATEN : KAPUAS

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

No : 474.2 / / IX / 2018

Yang bertangda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : BUDIE

2. Tempat dan tanggal lahir : SEI KAPAR, 01-02-1954
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : HINDU
5. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI .RT.003

1. Nama lengkap dan alias : ITAE

2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 05-06-1963
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : HINDU
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat ringgal : TELUK HIRI .RT.3

Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang

1. Na ma lengkap dan alias : UGING

2. Binti : BUDIE
3. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 26-08-1989
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI.RT.003

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan menginghat supah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Teluk Hiri, 20 September 2018
.Kepala Desa Teluk Hiri

MAMBNG
Niap.110 008 01 074
 Lampiran 11 KMA N0 477 Tahun
2004
Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf e
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Ayah Kandung :
1. Na ma lengkap dan alias : BUDIE
2. Tempat dan tanggal lahir : SEI KAPAR, 01-02-1954
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : HINDU
5. Pekerjaan : PETANI
6. Tempat tinggal :TELUK HIRI RT.003

B. Ibu Kandung :
1. Na ma lengkap dan alias : ITAE
2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 05-06-1963
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : HINDU
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI RT. 003

C. Ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Na ma lengkap dan alias : UGING
2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 26-08-1989
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI RT. 003

D. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : DESIE

2. Tempat dan tanggal lahir : SEI DUSUN, 11-05-2001
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Tempat tinggal : SEI DUSUN RT. 004

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya .

Teluk Hiri, 20 September 2018

1. AYAH KANDUNG 2. IBU KANDUNG

( BUDIE ) ( ITAE )
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH KAWIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : UGING

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Teluk Hiri, 26-08-1989
Status : Jejaka
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat tinggal : Desa Teluk Hiri
Nomor Kartu Penduduk : 6203052608890002
Nomor Kartu Keluarga : 6203052301090033

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya belum pernah menikah/kawin dan surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya serta berani angkat sumpah apabila
diperlukan. Saya sadar apabila saya memberikan keterangan palsu atau tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku diwilayah Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan disaksikan oleh 2 ( dua )
orang saksi turut menanda tangani surat pernyataan ini.

Dibuat di : Teluk Hiri

Pada tanggal: 20 September 2018

Saksi I Saksi II Yang membuat pernyataan

6000
UGING
 Lampiran 7 KMA No 477 Tahun 2004
- pasal 5 Ayat ( 1 )-
Model N 1
KANTOR DESA : TELUK HIRI
KECAMATAN : KAPUAS BARAT
KABUPATEN : KAPUAS

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/53/XI/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

:
1. Nama lengkap dan alias : SAMSUDIN
2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
 3. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 02-01-1990
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal : TELUK HIRI. RT.02
8. Bin / binti : UGAN E.SAWAL
9. Status perkawinan
a. Jika pria terangkan jejaka,
duda,atau beristeri dari
beberapa isterinnya. : JEJAKA

b. Jika wanita terangkan

Perawan atau janda. :-
10 Na ma isteri / suami yang terdahulu :-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Teluk Hiri, 28 Nopember 2016

.Kepala Desa Teluk Hiri

MAMBANG
Niap : 110 008 01 074
 Dengan seorang wanita

1. Nama lengkap dan alias

2. Tempat dan tanggal lahir : SEI DUSUN, 10-12-1959
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat ringgal : DESA TELUK HIRI.RT.02

Demikkianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunnya.

Teluk Hiri, , 28 Nopember 2016

Kepala Desa Teluk Hiri

Lampiran 8 KUA No 477 tahun 2004

- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b –
Model N – 2 MAMBANG
KANTOR DESA : TELUK HIRI Niap : 110 008 01 074
KECAMATAN : KAPUAS BARAT
KABUPATEN : KAPUAS

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL

Nomor : 474.2 / 54 / XI / 2016 :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : AMSUDIN

2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 02-01-1990
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : DESA TELUK HIRI.RT.02

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

1. Nama lengkap dan alias : UGAN E.SAWAL (Almarhum)

2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI RT.02
Lampiran 9 KMA N0 477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf c –
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Calun suami

1.Na ma lengkap dan alias : SAMSUDIN

2. Bin : UGAN E.SAWAL (ALMARHUM )
3. Tempat dan tgl lahi : TELUK HIRI, 02-01-1990
4. Warganegar : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI, RT 02

II. Calun isteri :

1.Na ma lengkap dan alias : SITI

2. Binti : YUSUF NOR
3.Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 11-02-1997
4.Warganegara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM
6.Tempat tinggal : TELUK HIRI RT.02

Mennyatakan dengan sesungguhnnya bahwa atas dasar sukarela , dengan kesadaran

sendiri Tampa paksaan dari siapapun juga ,setuju melangsungkan pernikahan.
Demikian surst pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya .

Teluk Hiri 28 Nopember 2016

1. Calun suami II. Calun isteri

( SAMSUDIN ) ( SITI )
Lampiran 10 PMA No .2 Tahun 1993
- Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf c –
Model N 4

KANTOR DESA : TELUK HIRI

KECAMATAN : KAPUAS BARAT
KABUPATEN : KAPUAS

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

No : 474.2 / 58 / XI / 2016

Yang bertangda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : UGAN E.SAWAL (Almarhum )

2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI,
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : DESA TELUK HIRI .RT.02

1. Nama lengkap dan alias : MINIE

2. Tempat dan tanggal lahir : SEI DUSUN, 10-12-1959
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat ringgal : DESA TELUK HIRI .RT.02

Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang

1. Na ma lengkap dan alias : SAMSUDIN

2. Bin : UGAN E.SAWAL (Almarhum
3. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 02-01-1990
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : DESA TELUK HIRI.RT.02

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan menginghat supah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Teluk Hiri, 28 Nopember 2016
.Kepala Desa Teluk Hiri

MAMBANG
Niap. 110 008 01 074
 6. Tempat tinggal : DESA TELUK HIRI RT. 02

4. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Na ma lengkap dan alias : SITI

2. Binti : YUSUF NOR
3.Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI,11-02-1997
4.Warganegara : INDONESIA
5.Agama : ISLAM
6.Tempat tinggal : TELUK HIRI RT. 02

Lampiran 11 KMA N0 477 Tahun 2004 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
- Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf e dipergunakan seperlunya .
Model N-5
Teluk Hiri, 28 Nopember 2016
SURAT IZIN ORANG TUA
1. AYAH KANDUN 2. IBU KANDUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ayah Kandung :

1. Na ma lengkap dan alias : UGAN E.SAWAL ( Almarhum ) ( UGAN E.SAWAL) ( MINIE )

2. Tempat dan tanggal lahir : TELU,K HIRI
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI RT. 02

2. Ibu Kandung :

1. Na ma lengkap dan alias : MINIE

2. Tempat dan tanggal lahir : SEI DUSUN, 10-12-1959
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : TELUK HIRI RT. 02

3. Ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Na ma lengkap dan alias :SAMSUDIN

2. Tempat dan tanggal lahir : TELUK HIRI, 02-01-1990
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan :