HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

MANADO, 21 MARET 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Manad0

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017

tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lady Intan Chasanah

Tempat/tanggal lahir : Kudus/28 mei 1999
Agama : Islam Suku : jawa
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Mokupa Jaga 4 Kec. Minahasa/95651
Pekerjaan : Tidak ada

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri PTU dan Polwan T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Norchalim Sugiman

Tempat/tgl lahir : Kudus/11 mei 1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Mokupa Jaga 4 Kec. Minahasa

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang tua dan anak kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Lady Intan Chasanah

Tempat/tgl lahir : kudus/28 mei 1999
Alamat : Mokupa Jaga 4 Kec.Minahasa

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui manado, 21 maret 2017

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Lady Intan Chasanah
Tempat/tgl lahir : Kudus/28 mei 1999
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Mokupa Jaga 4 Kec.Minahasa

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui manado, 21 maret 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
Norchalim Sugiman Lady Intan Chasanah

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Lady Intan Chasanah Agama : Islam

 : ............................... Kawin/Belum kawin : Belum
Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Mokupa jaga 4
Kec.Minahasa
Tempat Lahir : kudus
Tanggal Lahir : 28 mei 1999
Suku : Jawa
Tinggi Badan : 161cm KECAKAPAN
Berat badan : 65kg Bahasa Menulis
Rambut : panjang coklat Indonesia
Mata : bulat ............................... ...............................
Ciri lain : ada tailalat di pipi kiri ............................... ...............................
Golongan Darah :- ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN INPRES Kursus Renang
MOKUPA
SMP : MTs ASSALAAM ........................................................................
MANADO
SMA : MAN MODEL ! ........................................................................
MANADO
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ Tidak ada
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
Tidak ada

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Norchalim Sugiman

Tempat/tanggal lahir : kudus/11 mei 1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Mokupa jaga 4 Kec. Minahasa

2. Nama ibu kandung : Julita Posumah

Tempat/tanggal lahir : Mokupa/01 Juli 1981
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mokupa jaga 4 Kec. Minahasa

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
 Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Siti uswatun W 11 kandung pelajar Mokupa jaga 4 Kec.
hasanah Minahasa

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Pencak Silat
b. Renang

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
 b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 Lady Intan Chasanah
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Lady Intan Chasanah
Tempat/Tanggal Lahir : Kudus/28 mei 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : Mokupa Jaga 4 Kec.Minahasa

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MANADO

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
MANADO, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI UTARA

MATERAI
IRJEN POL BAMBANG WASKITO 6.000,-
LADY INTAN CHASANAH

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : lady Intan Chasanah

b. Tempat/tgl lahir : Kudus/28 mei 1999
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Mokupa Jaga 4 Kec.Minahasa

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ................., .................. 2017

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... Lady Intan Chasanah
Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Norchalim Sugiman

Tempat/tgl lahir : kudus/11 mei 1975

Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : mokupa jaga 4 Kec. Minahasa
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Lady Intan CHasanah
No Ujian : 01-050-068-5
Tempat/tgl lahir : Kudus/28 mei 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : Mokupa jaga 4 Kec.minahasa
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah dan Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
Lady Intan Chasanah .... Norchalim Sugiman
6.000,-