V.
Format Perencanaan Keperawatan
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi
tidak cukup untuk kebutuhan
metabolik
Batasan Karakteristik :
1. Gangguan sensasi
rasa
2. Kurang minat pada
makanan
3. Membran mukosa
pucat
Faktor yang Berhubungan :
Kurang Asupan Makanan
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 3x24 jam 1. Tentukan status gizi klien dan 1. Untuk memenuhi
Status Nutrisi klien dapat kemampuan (klien) untuk kebutuhan gizi klien
2. Untuk mengantisipasi
meningkat dengan kriteria hasil : memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi (adanya) alergi pemeberian makanan
1. Asupan gizi (4)
2. Asupan makanan (4) atau intoleransi makanan yang yang salah kepada klien
3. Asupan cairan (4) 3. Untuk meningkatkan
dimiliki klien
4. Energi (4)
3. Tentukan apa yang menjadi selera makan klien
5. Rasio berat badan (4)
4. Untuk memberi
Hidrasi (4) preferensi makanan bagi klien
4. Instruksikan klien mengenai dorongan/motivasi pada
kebutuhan nutrisi (yaitu: klien agar klien berselera
membahas pedoman diet dan makan
5. Untuk memenuhi
piramida makanan)
5. Tentukan jumlah kalori dan persyaratan gizi klien
6. Untuk menambah selera
jenis nutrisi yang dibutuhkan
dan nafsu makan klien
untuk memenuhi persyaratan
7. Untuk menyediakan
gizi
makanan/nutrisi yang
6. Berikan pilihan makanan
baik bagi klien
sambil menawarkan bimbingan
8. Untuk mengurangi rasa
terhadap pilihan (makanan)
nyeri dan mual agar
yang lebih sehat, jika
14
 diperlukan makanan tidak
7. Ciptakan lingkungan yang
dimuntahkan
optimal pada saat 9. Untuk menghindari
mengonsumsi makanan terjadinya tersedak
10. Untuk menyediakan
(misalnya bersih, berventilasi,
makanan yang optimal
sanitasi, dan bebas dari bau
bagi klien sehingga nafsu
yang menyengat)
8. Beri obat sebelum makan makan klien bertambah
11. Untuk menambah nafsu
(penghilang rasa sakit,
makan klien
antiemetic), jika diperlukan
12. Untuk memberikan
9. Anjurkan pasien untuk duduk
selingan makanan
pada posisi tegak dikursi, jika
13. Untuk menghindari tidak
memungkinkan
terpenuhinya kalori dan
10. Pastikan makanan disajikan
asupan gizi klien
dengan cara yang menarik dan
14. Untuk memantau BB
pada suhu yang paling cocok
klien telah stabil atau
untuk konsumsi seacara
belum
optimal
11. Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien sementara (klien)
berada di RS atau fasilitas
perawatan, yang sesuai
12. Tawarkan makanan ringan

15

2. NYERI AKUT
Definisi : Pengalaman
sensori dan emosioal tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan
aktual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai
kerusakan (International
Association for the study of
Pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
Tingkat Nyeri klien dapat
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Nyeri yang dilaporkan (4)
2. Panjangnya episode nyeri
(4)
3. Ekspresi nyeri wajah (4)
4. Fokus menyempit (3)
5. Kehilangan nafsu makan
(3)
6. Mual (3)
Intoleransi makanan (3)
16
yang padat gizi
13. Monitor kalori dan asupan
makanan
14. Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan BB
Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui
komprehensif yang meliputi tingkat nyeri klien
2. Untuk mengalihkan
lokasi, karakteristik,
perhatian klien dari rasa
onset/durasi, frekuensi,
nyeri
kualitas, intensitas atau beratya
3. Untuk mengetahui
nyeri dan factor pencetus
apakah nyeri yang
2. Gunakan strategi komunikasi
dirasakan klien
terapeutik untuk mengetahui
berpengaruh terhadap
pengalaman nyeri dan
yang lainnya
sampaikan penerimaan pasien
4. Untuk mengurangi faktor
terhadap nyeri
yang dapat memperburuk
3. Tentukan akibat dari
nyeri yang dirasakan
pegalaman nyeri terhadap
klien
kualitas hidup pasien
5. Untuk mengetahui
4. Gali bersama pasien factor-
apakah terjadi
faktor yang dapat menurunkan
Batasan Karakteristik :
1. Ekspresi wajah nyeri
(meringis kesakitan)
2. Mengekspresikan
perilaku (gelisah)
3. Perubahan selera
makan
4. Sikap melindungi
area nyeri
Faktor yang Berhubungan :
Agen cedera biologis: infeksi
17
atau memperberat nyeri
5. Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
6. Kurangi atau eliminasi factor-
faktor yang dapat mencetuskan
atau meningkatkan nyeri
7. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
8. Gunakan tindakan pengontrol
nyeri sebelum nyeri bertambah
berat
9. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri yang
dipakai selama pegkajian nyeri
dilakukan
10. Beritahu dokter jika tindakan
tidak berhasil atau jika keluhan
pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman
nyeri sebelumnya
pengurangan rasa nyeri
atau nyeri yang dirasakan
klien bertambah
6. Untuk mengurangi
tingkat ketidaknyamanan
yang dirasakan klien
7. Agar nyeri yang
dirasakan klien tidak
bertambah
8. Agar nyeri yang
dirasakan tidak
bertambah
9. Untuk mengevaluasi
apakah tindakan yang
dilakukan telah efektif
untuk mengurangi rasa
nyeri klien atau belum
10. Agar keluhan nyeri
segera teratasi
VI. Format Implementasi dan Evaluasi
NO DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Ahad 12/03/17 S:
1. Ketidakseimbangan Pukul 08.30 1. Menentukan status gizi klien dan 1. Klien mengatakan belum ada nafsu
nutrisi : kurang dari kemampuan (klien) untuk memenuhi makan
2. Klien masih merasakan mual saat
kebutuhan tubuh kebutuhan gizi
2. Mengidentifikasi (adanya) alergi atau makan
berhubungan dengan
intoleransi makanan yang dimiliki klien O:
kurang asupan
3. Menentukan apa yang menjadi
1. Klien tampak kurang tertarik dengan
makanan
preferensi makanan bagi klien
makanan yang disediakan
4. Menginstruksikan klien mengenai
2. Klien tampak memahami mengenai
kebutuhan nutrisi (yaitu: membahas
kebutuhan nutrisi
pedoman diet dan piramida makanan)
18
 A:
1. Masalah keseimbangan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P:
1. Tentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
2. Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap
pilihan (makanan) yang lebih sehat,
jika diperlukan
2. Beri obat sebelum makan (penghilang
rasa sakit, antiemetic), jika diperlukan
3. Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengonsumsi makanan
(misalnya bersih, berventilasi, sanitasi,
dan bebas dari bau yang menyengat)
4. Anjurkan pasien untuk duduk pada
posisi tegak dikursi, jika
memungkinkan
5. Pastikan makanan disajikan dengan
cara yang menarik dan pada suhu yang
paling cocok untuk konsumsi seacara

19

1. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratya nyeri
2. Nyeri akut Pukul 11.00 dan faktor pencetus
2. Menggunakan strategi komunikasi
berhubungan dengan
terapeutik untuk mengetahui
agen cedera
pengalaman nyeri dan sampaikan
biologis: infeksi
penerimaan pasien terhadap nyeri
3. Menentukan akibat dari pegalaman
nyeri terhadap kualitas hidup pasien
4. Menggali bersama pasien factor-faktor
yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
20
optimal
6. Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara
(klien) berada di RS atau fasilitas
perawatan, yang sesuai
S:
1. Klien mengatakan masih merasakan
nyeri pada benjolan
2. Klien mengatakan sedikit lega karena
sudah berbincang-bincang mengenai
masalah nyeri bersama perawat
O:
1. Klien tampak meringis kesakitan
2. Klien masih tampak gelisah
3. Fokus klien masih terhadap nyeri
A:
1. Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
1. Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
2. Kurangi atau eliminasi factor-faktor
 yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
1. Memberikan pilihan makanan sambil
nyeri
menawarkan bimbingan terhadap
pilihan (makanan) yang lebih sehat, jika
S:
diperlukan
1. Klien mengatakan sudah ada nafsu
2. Memberi obat sebelum makan
untuk makan
(penghilang rasa sakit, antiemetic), jika
3. Ketidakseimbangan Pukul 16.00 2. Klien mengatakan masih merasa mual
diperlukan
nutrisi : kurang dari O:
3. Menciptakan lingkungan yang optimal
kebutuhan tubuh 1. Klien tampak tertarik dengan menu
pada saat mengonsumsi makanan
berhubungan dengan makanan yang tersedia
(misalnya bersih, berventilasi, sanitasi,
2. Klien sudah mampu makan dengan
kurang asupan
dan bebas dari bau yang menyengat)
posisi duduk tegak dikursi walaupun
makanan 4. Menganjurkan pasien untuk duduk pada
hanya beberapa suap
posisi tegak dikursi, jika
3. Klien tampak belum menikmati
memungkinkan
makanan
5. Memastikan makanan disajikan dengan
A:
cara yang menarik dan pada suhu yang
1. Masalah ketidakseimbangan nutrisi :
paling cocok untuk konsumsi seacara
kurang dari kebutuhan tubuh belum
optimal
6. Menganjurkan keluarga untuk teratasi
membawa makanan favorit pasien P:
sementara (klien) berada di RS atau 1. Berikan pilihan makanan sambil

21
 fasilitas perawatan, yang sesuai menawarkan bimbingan terhadap
pilihan (makanan) yang lebih sehat,
jika diperlukan
2. Beri obat sebelum makan (penghilang
rasa sakit, antiemetic), jika diperlukan
3. Tawarkan makanan ringan yang padat
gizi
4. Monitor kalori dan asupan makanan
5. Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan BB
1. Memberikan pilihan makanan sambil
7. Berikan arahan, jika diperlukan
menawarkan bimbingan terhadap
pilihan (makanan) yang lebih sehat, jika
diperlukan
S:
2. Memberi obat sebelum makan
1. Klien mengatakan rasa mual sudah
(penghilang rasa sakit, antiemetic), jika
berkurang
diperlukan
2. Klien sudah mampu makan makanan
3. Menawarkan makanan ringan yang
Senin 13/03/17 selingan
padat gizi
3. Klien mengatakan sudah mampu
1. Ketidakseimbangan Pukul 08.00 4. Memoonitor kalori dan asupan makanan
5. Memonitor kecenderungan terjadinya makan sedikit demi sedikit
nutrisi : kurang dari
penurunan dan kenaikan BB O:
kebutuhan tubuh
6. Memberikan arahan, jika diperlukan
1. Klien tampak lebih segar
berhubungan dengan
2. Klien tampak lebih baik
kurang asupan
A:
makanan

22

1. Memberikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
2. Menginstruksikan kepada klien untuk
mengurangi atau eliminasi faktor-faktor
yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
3. Mengajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
2. Nyeri akut Pukul 12.30
berhubungan dengan
23
1. Masalah ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:
1. Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap
pilihan (makanan) yang lebih sehat,
jika diperlukan
3. Beri obat sebelum makan (penghilang
rasa sakit, antiemetic), jika diperlukan
4. Monitor kalori dan asupan makanan
5. Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan BB
6. Berikan arahan, jika diperlukan
S:
1. Klien mengatakan mengerti tentang
tindakan-tindakan untuk
memanajemen nyeri
2. Klien mengatakan masih merasa nyeri
O:
1. Ekspresi wajah klien sudah biasa
(tidak meringis kesakitan)
2. Ekspresi wajah klien sudah tidak
agen cedera setegang saat pertama kali dating
3. Klien masih bingung dengan cara yang
biologis: infeksi
harus dilakukan untuk mengurangi
faktor pencetus nyeri
A:
1. Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
1. Instruksikan kepada klien untuk
mengurangi atau eliminasi faktor-
faktor yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
3. Gunakan tindakan pengontrol nyeri
sebelum nyeri bertambah berat
4. Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang dipakai selama
pegkajian nyeri dilakukan

1. Menginstruksikan kepada klien untuk

S:
mengurangi atau eliminasi faktor-faktor
1. Klien mengatakan masih merasa nyeri
yang dapat mencetuskan atau
namun sudah berkurang
meningkatkan nyeri 2. Klien mengatakan sudah memahami
2. Mengajarkan prinsip-prinsip
bagaimana mengatasi faktor pencetus

24
 manajemen nyeri nyeri
3. Menggunakan tindakan pengontrol 3. Klien mengatakan sudah mampu
nyeri sebelum nyeri bertambah berat melakukan tindakan manajemen nyeri
4. Mengevaluasi keefektifan dari tindakan
O:
pengontrol nyeri yang dipakai selama
1. Klien tampak lebih tenang
3. Nyeri akut Pukul 15.30
pegkajian nyeri dilakukan
berhubungan dengan
A:
agen cedera
1. Masalah nyeri akut belum teratasi
biologis: kanker
P:
kolon
1. Instruksikan kepada klien untuk
mengurangi atau eliminasi faktor-
faktor yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
2. Gunakan tindakan pengontrol nyeri
sebelum nyeri bertambah berat
3. Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang dipakai selama
pegkajian nyeri dilakukan
6. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau jika keluhan pasien saat
ini berubah signifikan dari pengalaman
nyeri sebelumnya

1. Memberikan pilihan makanan sambil S:

25
 menawarkan bimbingan terhadap 1. Klien mengatakan sudah nafsu makan
2. Klien mengtakan mual sudah mulai
pilihan (makanan) yang lebih sehat, jika
berkurang
diperlukan
2. Memberi obat sebelum makan O:
(penghilang rasa sakit, antiemetic), jika 1. Klien tampak menikmati makanan
diperlukan yang tersedia
3. Memoonitor kalori dan asupan makanan 2. Klien tampak lebih berenrgi
4. Memonitor kecenderungan terjadinya 3. Klien tampak lebih segar
4. Klien tampak baik
penurunan dan kenaikan BB
5. Memberikan arahan, jika diperlukan A:
1. Masalah ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Selasa 14/03/17
P:
1. Ketidakseimbangan Pukul 09.00
Hentikan intervensi
nutrisi : kurang dari
1. Menginstruksikan kepada klien untuk
kebutuhan tubuh
mengurangi atau eliminasi faktor-faktor S:
berhubungan dengan
yang dapat mencetuskan atau 1. Klien mengatakan sudah mampu
kurang asupan
meningkatkan nyeri melakukan tindakan untuk mengurangi
makanan
2. Menggunakan tindakan pengontrol
faktor pencetus nyeri
nyeri sebelum nyeri bertambah berat 2. Klien mengatakan nyeri yang
3. Mengevaluasi keefektifan dari tindakan
dirasakan berkurang
pengontrol nyeri yang dipakai selama
O:
pegkajian nyeri dilakukan
1. Klien tampak mampu mengontrol
4. Memberitahu dokter jika tindakan tidak

26
 berhasil atau jika keluhan pasien saat ini nyeri
berubah signifikan dari pengalaman A:
nyeri sebelumnya 1. Masalah nyeri akut teratasi
P:
2. Nyeri akut Pukul 12.00 1. Hentikan intervensi
berhubungan dengan
agen cedera
biologis: infeksi

27