BAB II

PERENCANAAN PENGELOLAAN PASIEN

A. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 23 Mei 2016

Medical Record :
Pengkajian rawat hari ke- : 1

I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :
No. Telepon :-

Susunan Keluarga (Genogram) :

Tn. X dgn Asma

Ny. S 50 th

Tn. S 54 th

I. SELF CARE
1. HEALTH DEVIATION SELF CARE REQUISITES (PENYIMPANGAN KESEHATAN
DALAM SELF CARE)
a. Pengkajian umum
Penampilan umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Bentuk proporsi tubuh : Sedikit Bungkuk
b. Riwayat Penyakit dan Kesehatan
Keluhan Utama : Tn. S mengatakan perutnya sakit sekali
O : setiap saat (1-2 menit)
P : cholecystitis
Q : semengkrang
R : area epigastrik
S : 7 (1-10)
T : minum promag
U : aktivitas terganggu, hingga ketika tarik nafas panjang sakit
sekali rasanya
V : ingin segera operasi supaya nyeri nya hilang
Riwayat Penyakit Sekarang : Sekitar pertengahan April 2016 Tn. S merasakan sakit di
perutnya, oleh Tn. S dikira sakit maag biasa sehingga Tn. S
minum promag dan sakit di perut sedikit berkurang. Namun
semakin hari sakit di perut Tn. S semakin parah, hingga pada
tanggal 26 Mei 2016 Tn. S merasakan mual, muntah (hanya air
yang keluar), kram otot, dan nyeri hebat di bagian perut.
Sehingga pada malam harinya keluarga membawa Tn. S ke RS
PKU Muhammadiyah Gamping, masuk IGD dilakukan
pemeriksaan USG dan di diagnosa Cholecystitis harus segera
dilakukan operasi, kemudian Tn. S dirawat di bangsal Na’im
kamar 215 bed 1.
Riwayat Kesehatan Dahulu : Tn. S mengatakan mempunyai penyakit maag. Dalam
kesehariannya Tn. S merokok 3 bungkus / hari dan Tn. S suka
sekali minum kopi, dalam sehari bisa lebih dari 5 gelas kopi.
Riwayat Kesehatan Keluarga : Di dalam keluarga Tn. S ada yang menderita asma yaitu
bapak dari Tn. S, namun tidak ada yang menderita Hepatitis
ataupun lainnya.
Riwayat pengobatan :
- Antikoagulan : Tidak ada
- Kortikosteroid : Tidak ada
- Antihistamin : Tidak ada
- Antiplatelet : Tidak ada
- Lain-lain : Tn. S mengatakan sering sekali minum obat warung seperti
Pilkita, Bodrex, Promag
 Analisa : pada saat dilakukan pengkajian Tn. S mengeluh nyeri di area epigastrik, nyeri ynag
dirasakan cukup mengganggu
Masalah Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera biologis (infeksi pada duktus cystitis)

2. UNIVERSAL SELF CARE REQUISITES (TINDAKAN YANG BERHUBUNGAN

DENGAN PEMENUHAN PERAWATAN DIRI SECARA UMUM)
a. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Frekuensi : 24 x/menit
Irama Nafas : Teratur
Pola Nafas : Takipneu
Suara Nafas : Vesikuler
Sesak Nafas : Tidak
Sumbatan Jalan Nafas : Tidak ada
Bau Nafas : Tidak
Gangguan Pernafasan : Tidak ada
Otot Bantu Pernafasan : Perut
Bentuk Dada : Tidak Normal (Asimetris)
Alat bantu nafas : Pasien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Alergi debu :-
Alergi udara :-

Analisa : Tn. S mengeluh tidak bisa bernafas secara maksimal jika inspirasi maksimal
Tn. S akan merasakan nyeri yang sangat di area episgastrik, sehingga Tn. S bernafas
dengan bantuan perut. Dalam hal ini pola nafas pada Tn. S memang bermasalah, namun
pola nafas pada Tn. S dikarenakan nyeri epigastriknya, jika nyerinya teratasi maka pola
nafas pada Tn. S juga akan teratasi. Selain itu pada hasil laboratorium leukosit Tn. S
menunjukkan peningkatan, hal ini merupakan tanda adanya proses infeksi di duktus
sistikis Tn. S.
Masalah keperawatan : Tidak ada

b. Sirkulasi
Tekanan Darah : 96/65 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Capillary Refill Time : < 3 detik
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
Analisa : dari pemeriksaan vital sign Tn. S hasil tekanan darah 96/65 mmHg ini
termasuk rendah, menurut Tn. S biasanya jika di lakukan pemeriksaan tekanan darah
 nilainya berkisar 110 mmHg. Hal ini dikarenakan saat dilakukan pemeriksaan tekanan
darah Tn. S sedang puasa
Masalah keperawatan : Tidak ada

c. Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Intake Output Cairan sebelum sakit Intake Output cairan selama sakit
a. Intake : ± 2000 cc/hari Saat dilakukan pengkajian Tn. S
b. Jenis cairan : sedang puasa untuk persiapan operasi
1. Air putih : ± 1000 cc/hari pada jam 15.00 WIB, Tn. S terpasang
2. Kopi : > 5 gelas/hari Infus Ringer Laktat 20 tpm
c. Output :
Turgor kulit : sedang
Kelembapan Kulit : Tidak lembab
Suhu Kulit : Hangat, Ket :. 37 °C
Warna Kulit : Sawo Matang
Tekstur Kulit : Kering
Terpasang Infus : Ya
Penggunaan Diuretik : Tidak
Gangguan Cairan : Tidak ada Gangguan Elektrolit
Tanda – tanda dehidrasi :
1. Kulit kering : Tidak
2. Mukosa bibir : lembab
3. Rasa haus : tidak
Rumus Kebutuhan Cairan : 2 cc/kgBB/jam
Analisa : Tn. S mempunyai kebiasaan buruk untuk intake cairan yaitu mengkonsumsi opi
> 5gelas/hari, dibandingkan air putih yang dikonsumsi setiap hari sebenarnya asupan
cairan pada Tn. S kurang, namun Tn. S tidak ada keluhan dehidrasi seperti : kulit kering,
merasa haus terus menerus, mukosa bibir kering, sering berkunang – kunang
berkurangnya output urin
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

d. Pemeliharaan Kebutuhan Makan dan Nutrisi

Intake Output nutrisi sebelum sakit Intake Output nutrisi selama sakit
a. Pola makan : tidak teratur 1 – 3 Saat dilakukan pengkajian Tn. S
kali/hari sedang puasa untuk persiapan operasi
b. Nafsu makan : kurang baik pada jam 15.00 WIB
c. Porsi makan : tidak habis
d. Jenis makanan :
1. Sering mengkonsumsi mie instan
2. Tn. S jarang konsumsi sayuran
karena tidak suka sayur terutama
bayam, karena takut asam urat
e. Alergi makanan : udang
 Berat Badan : SMRS 49 kg MRS 49 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 19,41 kg/m2
Nilai Normal :
Gizi Kurang : < 18
Gizi Baik : 19- ≤ 25
Gizi Lebih : 26 – 30
Obesitas : > 30
Kesimpulan : gizi baik
Mulut : Bersih
Lidah : Bersih
Gigi dan Gusi : Normal
Bibir : Normal
Mukosa Mulut : Lembab
Bentuk Abdomen : Normal
Adanya Luka operasi : Tidak
Nyeri Abdomen : Tidak
Perilstatik Usus : 5-35 x/mnt
Gangguan Makan : Tidak ada
Kesulitan Menelan : Tidak
Nyeri Saat Menelan : Tidak
Kebiasaan Mengunyah : < 32 kali

Analisa : Tn. S mempunyai pola makan yang tidak teratur ditambah dengan sering
konsumsi mie instan dan tidak suka sayuran. Sehingga bisa disimpulkan Tn. S
mempunyai anggapan yang salah mengenai konsumsi sayuran
Masalah keperawatan : Defisiensi Pengetahuan b/d kurang informasi (nutrisi yang baik)

e. Pemeliharaan Kebutuhan Eliminasi

Pola eliminasi sebelum sakit
a. Frekuensi BAB : 1x/hari
b. Konsistensi : jika Tn. S minum air putih
yang banyak dalam sehari BAB nya
lunak, namun jika minumnya kurang
BAB nya keras
c. Warna : kuning kecoklatan
d. Bau : bangkai
e. Frekuensi BAK : 4 – 5 x/hari
f. Bau : sangat tidak enak
g. Warna : merah
h. Nyeri saat BAK : Saat BAK Tn. S
Pola eliminasi selama sakit
a. Frekuensi BAB : 1x/hari
b. Konsistensi : lembek
c. Warna : kuning
d. Bau : bau feses
e. Frekuensi BAK : 4 – 5 x/hari
f. Bau : sangat tidak enak seperti
bangkai
g. Warna : kuning seperti teh
h. Nyeri saat BAK : saat BAK Tn. S
masih merasa panas
 merasa tidak puas, terasa panas

Analisa : pola eliminasi Tn. S pada dasarnya tidak ada gangguan, hanya saja keluhan BAK
yang panas selama di rumah sakit dan adanya penurunan Ph urin Tn. S, namun dari hasil
lab juga tidak ada tanda – tanda yang mengarah ke infeksi saluran kemih.
Masalah keperawatan : Tidak Ada

f. Pemeliharaan Keseimbangan Aktivitas dan Istirahat

Pola aktivitas sebelum sakit Pola aktivitas selama sakit
a. Aktivitas sehari – hari : bertani dan a. Aktivitas sehari – hari : hanya
kerja dengan sistem shift berbaring dan duduk di tempat
b. Olahraga : tidak pernah tidur
c. Gang. Pada sistem pernafasan dan b. Olahraga : tidak pernah
kardiovaskuler: tidak ada c. Gang. Pada sistem pernafasan dan
kardiovaskuler: tidak ada, hanya
merasa sesak karena menahan
nyeri di perut

Pengkajian Aktifitas :
Ektremitas Atas
Atrofi ekstremitas atas : Tidak
Kelainan ekstremitas atas : Simetris
Oedema : Tidak
Adanya deformitas : Tidak
Nyeri sendi : Tidak
Ekstremitas bawah
Atrofi ekstremitas bawah : Tidak
Kelainan ekstremitas bawah : Simetris
Oedema : Tidak
Adanya deformitas : Tidak
Nyeri Sendi : Tidak
Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Kekuatan Otot : Ka Ki Ekstremitas Atas
Ka Ki Ekstremitas Bawah
( √ ) 5 ; Pasien mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi dengan tahanan penuh (normal).
( ) 4 ; Pasien mampu menggerakkan persendian dengan melawan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahanan sedang (Baik).
( ) 3 ; Pasien hanya mampu melawan gaya gravitasi (sedang).
( ) 2 ; Pasien tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif) (buruk).
( ) 1 ; Kontraksi otot dapat dipalpasi tetapi tanpa gerakan persendian (sedikit).
( ) 0 ; Tidak ada kontraksi otot (tidak ada).
Analisa : Tn. S tidak mengalami kesulitan saat beraktivitas sebelum maupun selama sakit,
Tn. S hanya merasakan tidak bisa nafas dalam karena menahan nyeri di perutnya sehingga
Tn. S hanya tiduran atau duduk ditempat tidur saja
Masalah keperawatan : Tidak Ada

Pengkajian Istirahat :
Di Rumah Di Rumah Sakit
Waktu tidur : Siang : Tn. S jarang tidur siang Waktu tidur : Siang : -
Malam : 22.00 – 23.00 Malam : 22.00 – 01.00
Jumlah Jam tidur : Jumlah Jam Tidur : 3 jam
Tn. S jumlah jam tidur tidak tentu, karena pasien bekerja
Dengan shift malam

Masalah di RS : Sering bangun jika merasa nyeri tetapi pasien merasa lebih mempunyai
banyak waktu tidur dibandingkan dengan sebelum sakit hal ini disebabkan oleh
kesibukan pekerjaan klien
Kepuasan tidur (apakah pasien merasa puas setiap kali bangun tidur?) : Ya

Analisa : karena sistem kerja Tn. S adalah shift pagi, sore dan malam membuat jam tidur
Tn. S tidak teratur, namun walaupun hanya tidur selama 3 jam Tn. S merasa puas ketika
bangun tidur. Saat di rumah sakit Tn. S merasa waktu tidurnya lebih sering walaupun
terkadang bangun karena nyeri di perutnya, jika nyerinya teratasi maka Tn. S tidak ada
masalah dengan nyerinya dan Tn. S merasa cukup tidurnya di rumah sakit
Masalah keperawatan : Tidak Ada

g. Kemampuan Perawatan Diri :

Skala Kebutuhan Aktivitas Menurut Indeks Barthel
No. Dengan Mandiri
Kriteria
bantuan
Skor
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau 10 15
sebaliknya
3. Personal toilet ( cuci muka, menyisir rambut, 0 5
menggosok gigi)
4. Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
5. Mandi 0 5
6. Jalan di permukaan datar 10 15
7. Naik turun tangga 5 10
8. Mengenakan pakaian 5 10
9. Kontrol Bowel (BAB) 5 10
 10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Jumlah 50 100

Keterangan :
a) Mandiri : 100
b) Partial : 55 – 95
c) Total : 50

Analisa : Walaupun Tn. S merasakan sakit di perutnya mengganggu namun Tn. S bisa
melakukan aktivitas secara mandiri
Masalah keperawatan : Tidak Ada

3. DEVELOPMENTAL SELF CARE REQUISITES

a. Pola Nilai Kepercayaan
Pelaksanaan Ibadah : Tidak Rutin
Analisa : Tn. S jarang melakukan sholat 5 waktu walaupun sudah tahu itu merupakan
kewajiban
Masalah keperawatan : Hambatan Religiositas b/d krisis spiritual

b. Pola Peran Hubungan dan Komunikasi

Hubungan dengan orang lain : Baik
Sistem pendukung : Keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada
Apakah dapat pasien berinteraksi dengan orang lain : Ya
Apakah pasien memiliki hubungan yang baik dengan : Ya
tetangga dan masyarakat?
Analisa : dalam menjalani kehidupan Tn. S memiliki hubungan dengan keluarga dan
mampu beradaptasi dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada

c. Pola Koping
Masalah Utama : Penyakit
Kehilangan perubahan peran yang : Tidak
terjadi sebelumnya
Apakah pasien merasa kecewa : Tidak, pasien mengatakan sakit itu datangnya dari Allah
dengan keadaannya saat ini?
Kemampuan adaptasi : Tn. S mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah
sakit, hal ini dibuktikan bahwa Tn. S tidak merasa terganggu dengan lingkungan, selain
itu Tn. S tidak mempermasalahkan keadaan sakitnya.
Analisa : walaupun Tn. S jarang melakukan ibadah sholat 5 waktu, Tn. S menganggap
sakitnya ini sebagai sebuah cobaaan dari Allah swt
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
 d. Reproduksi
Genetalia Pria
Mampu ereksi dan orgasme : Ya
Andropouse : Tidak
Masalah keperawatan : Tidak Ada
4. Pemeriksaan Fisik secara Sistemik (Head to Toe)
1) Kulit
Warna kulit : sawo matang
Distribusi rambulit kulit rata
Turgor kulit baik, kulit lembab, teraba hangat
2) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, distribusi warna rambut hitam dan putih, kulit kepala bersih
Mata : pupil isokor kanan-kiri, konjungtiva tak anemis
Telinga : bentuk telinga tidak ada kelaianan, terdapat sedikit serumen
Hidung : tidak teraba deformitas pada tulang hidung, distribusi rambut hidung rata, tidak
ada polip dan bersih
Mulut : membran mukosa lembab
3) Leher
Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
4) Tengkuk
Tidak ada kaku kuduk
5) Pemeriksaan Fisik Dada
a) Inspeksi
Paru kanan dan kiri tampak tak simetris
b) Perkusi
Saat di palpasi antara paru kanan dan kiri tidak simetris
c) Palpasi
Redup di semua lapang paru
d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler

6) Pemeriksaan Fisik Abdomen

 Nyeri area epigastrik

a) Inspeksi
Abdomen Tn. S tampak menegang
b) Auskultasi
Peristaltik 12x / menit
c) Perkusi
Hipertimpani
d) Palpasi
Ada nyeri tekan di area epigastrik, Murphy sign (+), terdapat ascites.
Analisa : adanya nyeri di area epigastrik dan saat inspeksi abdomen tampak
menegang sebagai perlindungan diri Tn. S terhadap nyeri yang dirasakan
Masalah Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera biologis (infeksi pada duktus
cystitis)
7) Ekstremitas
a) Atas
Pergerakan tangan kanan-kiri bebas, jumlah jari lengkap, terpasang infus di tangan
kiri
b) Bawah
Pergerakan kaki kanan-kiri bebas, jumlah jari lengkap
5 5

5 5
5. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Tn. S mengatakan jika ada anggota keluragnya yang sakit beli obat di apotek terlebih
dahulu, jika tidak ada perubahan dalam kondisi baru di bawa ke Rumah Sakit
2) Pola hubungan
Tn. S dalam berkomunikasi dengan anggota keluarga selalu terbuka, begitu juga dalam
pengambilan keputusan, sehingga dalam keluarga Tn. S terjalin hubungan yang harmonis
3) Koping atau toleransi stres
Tn. S mengatakan jika ada masalah di dalam keluarga akan dibicarakan terlebih dahulu
dengan NY. S, kemudian baru di diskusikan dengan anak - anaknya

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

Tn. S dan keluarga sudah paham mengenai penyakit yang di derita Tn. S, karena sudah
dijelaskan oleh dokter dan memahami kenapa harus segera dilakukan operasi pada Tn. S.
Namun Tn. S dan keluarga belum memahami bagaimana cara perawatan post operasi
nanti dan nutrisi yang baik.

5) Konsep diri
a) Gambaran Diri
Tn. S menyatakan tidak ada makhluk yang sempurna, tetapi Tn. S sangat
bersyukur dengan bentuk tubuh dan kondisi fisiknya saat ini
b) Harga Diri
Tn. S menganggap dirinya adalah kepala keluarga tetapi Tn.S tidak menuntuk
harus selalu dipandang tinggi dalam keluarganya. Menurut Tn.S saling
menghargai dalam keluarga adalah pilihan terbaik

c) Peran Diri
Tn. S berperan sebagai kepala keluarga dan bertanggungjawab dalam
menafkahi keluarga sedangkan pengambilan keputusan tidak selalu bergantung
pada Tn. S karena pola komunikasi dalam keluarga adalah komunikasi dua
arah dan siapa saja boleh mengambil keputusan dengan syarat dapat
dipertanggungjawabkan
d) Ideal Diri
Tn. S berharap bisa segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasa. Tn. S
menganggap sakitnya hanya sebagai ujian dari Allah
e) Identitas Diri
Tn. S merasa sangat puas dengan pekerjaannya sebagai satpam dan buruh tani.
Tn.S juga merasa dihargai oleh keluarga, saudara dan lingkungan sekitar.
6) Seksual
Tn. S mengatakan sudah jarang berhubungan suami istri dengan Ny. S walaupun
Ny. S belum menopause
 7) Nilai
Tn. S mengatakan Sholat yang dilakukan belum 5 waktu. Tn. S juga meyakini
bahwa dengan mengingat Allah swt di dalam hati sudah sama halnya dengan sholat

Analisa :
a) Walaupun dokter sudah menjelaskan mengenai kondisi Tn. S namun Tn. S dan
keluarga belum memahami kenapa sakitnya bisa terjadi dan bagaimana perawatan
post operasi nanti
b) Tn. S sudah memahami bahwa sholat 5 waktu itu wajib bagi umat islam namun
selama ini belum dilakukan 5 waktu, dan mempunyai keyakinan yang kurang benar
soal ibadah sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan :
a) Defisiensi Pengetahuan b/d kurang informasi (mengenai penyakit dan perawatan post
operasi)
b) Hambatan Religiositas b/d krisis spiritual

b. Aspek Lingkungan Fisik

Keluarga Tn. S tinggal di wilayah pedesaan, dengan ventilasi di dalam rumah sangat
cukup. Namun di belakang rumah Tn. S terdapat tempat pembuangan sampah warga,
Ny. S selalu membersihkan area tersebut dengan membakar sampah-sampahnya.

I. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Hari/tgl Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
23 Mei a. Eritrosit : 4,07 a. Eritrosit : 4.4 – 5.9 juta/ul
2016 jt/mm3 b. MCV : 80 – 100 fl
b. MCV : 130,5 jt/mm3 c. MCH : 22 – 34 pg
c. MCH : 32,9 jt/mm3 d. MCHC : 32 – 36 g/dl
d. MCHC : 32,8 jt/mm3 e. Hb : 12.0 – 17.0 g/dl
e. Hb : 12, 4 gr/dl f. Hematokrit : 36 – 52 %
f. Hematokrit : 4, 07% g. Leukosit : 4 – 10 rb/uL
g. Leukosit : 14,7 rb/uL h. Trombosit : 150 – 450 rb/uL
h. Trombosit : 385 rb/uL i. GDS : 70 140
i. GDS : 91 mg/dl mg/dl
j. PPT : 14,2 j. PPT : 11.0 – 170 detik
k. APTT : 42,55 k. APTT : 23 – 45 detik

II. Pemeriksaan Urine

Hari/tgl Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
 17 Mei a. Warna : kuning a. Warna : jernih-kuning
2016 b. Kekeruhan : jernih b. Kekeruhan : jernih
c. Berat jenis : 1.015 c. Berat jenis : 1.005 – 1.030
d. Protein urin : (+) d. Protein urin : negatif
e. Reduksi glukosa urin : ( - ) e. Reduksi glukosa urin :
f. Bilirubin urin : (-) negatif
g. Urobilinogen : normal (-) f. Bilirubin urin : negatif
h. Ph : 6,0 g. Urobilinogen : normal (-)
i. Keton : (-) h. Ph : 7,38 – 7,46
j. Nitrit / bakteri : (-) i. Keton : negatif
k. Leukosit gelap : 0-3 plp j. Nitrit / bakteri : negatif
l. Leukosit pucat : 2-4 sel/lpb k. Leukosit gelap : 0-3 plp
m. Eritrosit sedimen : 1-2 l. Leukosit pucat : 0-5
sel/lpb sel/lpb
m. Eritrosit sedimen : 0-10
sel/lpb

III. Pemeriksaan Radiologi

Hari/tgl Jenis Pemeriksaan Interpretasi
18 Mei USG Abdomen Atas dan Telah dilakukan pemeriksaan USG upper lower
2016 Bawah abdomen dengan klinis Cholecystitis acut, hasil :
 Hepar : ukuran dan echostruktur normal,
permukaan licin, sudut lobus sinistra lancip,
sistema bilier dan vaskuler intrahepatal tak
prominen, tampak lesi hipoechoic inhomogen
di lobus dextra, tepi licin, bentuk bulat,
ukuran kl 3,8 cm x 4,6 cm
 Lien : ukuran dan echostruktur normal, tak
tampak massa/nodul
 VF : ukuran normal, dinding menebal ukuran
kl 3,4 mm, tak tampak massa/batu
 Pankreas : ukuran dan echostruktur normal,
tak massa/nodul
 Ren dextra dan sinistra : ukuran dan
echostruktur normal, SPC tak melebar, tak
tampak massa/batu
 VU : terisi cairan optimal, dinding licin,
menebal kl 4,5 mm, tak nampak massa/batu
 Prostats : tampak dan echostruktur normal,
tak tampak massa/kalsifikasi
Kesan :
Massa hipoechoic inhomogen di lobus dextra
hepar
Cholecystitis acut
Gastritis kronis
Cystitis acut
Saran :
 CT scan abdomen
23 Mei Rontgen Thorax Thorax Dewasa S – CR
2016 Pulmo dan Besar COR normal
EKG Sinus ritme
23 Mei
2016

IV. Terapi Obat

Hari/tgl Obat Dosis dan satuan Rute
23 Mei Ceftriaxon 1 gr/12 jam IV
2016 Infus RL 20 tpm IV
B. PATHWAY TN.S DENGAN KOLESISTITIS KALKULUS
C. ANALISIS DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. Data Subjektif : Agen cedera biologis Nyeri akut
(infeksi duktus
 Tn. S mengatakan
cystitis)
perutnya sakit sekali
O : setiap saat (1-2 menit)
P : cholecystitis
Q : semengkrang
R : area epigastrik
S : 7 (1-10)
T : minum promag
U : aktivitas terganggu,
hingga ketika tarik
nafas panjang sakit
sekali rasanya
V : ingin segera operasi
supaya nyeri nya
hilang

Data Objektif :
 Tn. S tampak menahan
nyeri dengan duduk tegak
 Abdomen Tn. S tampak
menegang
 TD : 96/65 mmHg
 Nadi : 96 x/m
 RR : 24 x/m
2. Data Subjektif : Kurangnya informasi Defisiensi
mengenai : nutrisi Pengetahuan
 Tn. S mengatakan tidak
yang baik, proses
suka sayuran terutama
perawatan post
bayam karena takut
operasi dan penyakit
terkena asam urat dan
lebih suka makan mie
instan
 Tn. S dan keluarga
mengatakan dokter sudah
menjelaskan bahwa
penyakitnya harus segera
di operasi, namun
mengenai prognosis
penyakit dan perawatan
post operasi belum
 dijelaskan
Data Objektif :
 Tn. S tampak ragu – ragu
menjawab saat ditanya
mengenai kebiasaan
makan
 Keluarga dan Tn. S
tampak bingung saat
ditanya mengenai
perawatan post oerasi
3. Data Subjektif : Krisis spiritual Hambatan
Religiusitas
 Tn. S mengatakan
beragama islam
 Tn. S mengatakan jarang
melakukan sholat 5 waktu
 Tn. S mengatakan bahwa
dengan mengingat Allah
swt di dalam hati sudah
merupakan ibadah
Data Objektif :
 Tn. S tampak enggan
ketika ditanya soal sholat

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis (infeksi duktus cystitis)
2. Defisiensi Pengetahuan b/d Kurangnya informasi mengenai : nutrisi yang baik, proses
perawatan post operasi dan penyakit
3. Hambatan Religiusitas b/d krisis spiritual
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
TANGGAL/
JAM
SELASA Nyeri Akut b/d agen cedera biologis (infeksi Pain Management
 Pain Level
duktus cystitis) ditandai dengan :
24 MEI 2016 1. Lakukan pengkajian nyeri
 Pain Control
Data Subjektif : secara komperhensif
JAM 14.00  Comfort Level meliputi : lokasi,
 Tn. S mengatakan perutnya sakit sekali
WIB karakteristik, durasi,
O : setiap saat (1-2 menit) Setelah dilakukan tindakan
frekuensi, ualitas dan faktor
P : cholecystitis keperawatan selama 2 x 24 jam
presipitasi
nyeri dapat teratasi dengan
Q : semengkrang
kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal
R : area epigastrik dari ketidaknyamanan
S : 7 (1-10)  Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, 3. Gunakan teknik komunikasi
T : minum promag
mampu menggunakan terapeutik untuk mengetahui
U : aktivitas terganggu, hingga ketika tarik teknik nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
nafas panjang sakit sekali rasanya untuk mengurangi nyeri, 4. Evaluasi pengalaman nyeri
V : ingin segera operasi supaya nyeri nya mencari bantuan) masa lampau
hilang
 Melaporkan nyeri berkurang 5. Kontrol lingkungan yang
dari skala 7 menjadi 5 dapat mempengaruhi nyeri
Data Objektif : dengan menggunakan seperti suhu ruangan,
manajemen nyeri pencahayaan dan kebisingan
 Tn. S tampak menahan nyeri dengan duduk
tegak  Mampu mengenali nyeri 6. Lakukan penanganan nyeri
(skala, intensitas,frekuensi autogenic untuk mengurangi
 Abdomen Tn. S tampak menegang dan tanda nyeri) nyeri pada pasien
 TD : 96/65 mmHg Menyatakan rasa nyaman 7. Berikan analgetik untuk
 Nadi : 96 x/m setelah nyeri berkurang mengurangi nyeri
RR : 24 x/m 8. Kolaborasi dengan dokter
 jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil dengan
penggunaan
asetaminofen/oxycodone
SELASA Defisiensi Pengetahuan b/d kurangnya informasi Teaching : disease process
 Knowledge : disease process
mengenai : nutrisi yang baik, perawatan post
24 MEI 2016 1. Berikan penilaian tentang
operasi dan proses penyakit ditandai dengan :  Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
JAM 14.00 behaviour
Data Subjektif : tentang proses penyakit
WIB Setelah dilakukan tindakan (kolesistitis) secara spesifik
 Tn. S mengatakan tidak suka sayuran
keperawatan selama ... x 24
terutama bayam karena takut terkena asam 2. Jelaskan patofisiologi dari
jam diharapkan pengetahuan
urat dan lebih suka makan mie instan penyakit dan bagaimana hal
pasien terkait penyakitnya ini berhubungan dengan
 Tn. S dan keluarga mengatakan dokter sudah dapat bertambah dengan anatomi dan fisiologi,
menjelaskan bahwa penyakitnya harus segera kriteria hasil : dengan cara yang tepat
di operasi, namun mengenai prognosis
 Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda dan gejala
penyakit dan perawatan post operasi belum
menyatakan pemahaman yang biasa muncul pada
dijelaskan
tentang penyakit, kondisi, pasien dengan kolesistitis
Data Objektif : prognosi dan program
pengobatan 4. Identifikasi kemungkinan
 Tn. S tampak ragu – ragu menjawab saat penyebab nyeri dan cara
ditanya mengenai kebiasaan makan  Pasien dan keluarga mampu mereduksi nyeri dengan
Keluarga dan Tn. S tampak bingung saat ditanya melaksanakan prosedur yang mengunakan tekhnik
dijelaskan secara benar relaksasi autogenik
mengenai perawatan post operasi
Pasien dan keluarga mampu 5. Sediakan informasi tentang
menjelaskan kembali apa yang kolesistitis, dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya
6. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang atau proses
 pengontrolan kekambuhan
kolesistitis
SELASA Hambatan Religiusitas b/d krisis spiritual Increasing Religion Ritual
 Spiritual Health
ditandai dengan :
24 MEI 2016 1. Identifikasi keinginan
Setelah dilakukan tindakan
Data Subjektif : pasien terhadap ekspresi
JAM 14.00 keperawatan selama ... x 24
keagamaan (beribadah
 Tn. S mengatakan beragama islam jam diharapkan pasien tidak
WIB sholat 5 waktu, berpuasa)
hambatan dalam beribadah
 Tn. S mengatakan jarang melakukan sholat 5
dengan kriteria hasil : 2. Berikan dukungan dalam
waktu pelaksanaan kebutuhan
 Pasien mampu meningkatkan
 Tn. S mengatakan bahwa dengan mengingat religiusitas, seperti sholat,
kualitas keyakinannya
Allah swt di dalam hati sudah merupakan dzikir, membaca kitab suci,
ibadah  Pasien mampu untuk berdoa berdoadlltas akan
meningkatkan kesejahterann
Data Objektif : Pasien mampu untuk beribadah
psikologis
Tn. S tampak enggan ketika ditanya soal sholat (sholat 5 waktu)
3. Berikan dukungan
emosional , bantu pasien
dalam mengajarkan doa,
memotivasi dan
mengingkatkan waktu
ibadah sholat, mengajarkan
relaksai dengan berzikir,
dengan berdiri di dekat
pasien dan memberikan
sentuhan selama
keperawatan
4. Perlakukan individu dengan
rasa hormat dan bermartabat
5. Dorong diskusi mengenai
minat terhadap keagamaan
6. Dengarkan dan kembangkan
 perasaan mengenai waktu
untuk beribadah
7. Kolaborasi bimbingan
keagamaan pasien dengan
rohaniawan

\RENCANA EVALUASI

NO. DIAGNOSA EVALUASI

1 Nyeri Akut b/d agen cedera biologis (infeksi
duktus cystitis)
2 Defisiensi Pengetahuan b/d kurangnya informasi
mengenai : nutrisi yang baik, perawatan post
S : Tn. S mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi di bagian perut kanan
atasnya.
O:
a) Tn. S menyatakan mampu mengontrol nyeri post operasi (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b) Tn. S dapat melaporkan nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 5
dengan menggunakan manajemen nyeri
c) Tn. S mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,frekuensi dan
tanda nyeri)
d) Tn. S menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
A: Masalah nyeri akut pada Tn. S teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : Tn. S dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
 operasi dan proses penyakit
3 Hambatan Religiositas b/d krisis spiritual
prognosis dan program pengobatan pada pasien dengan kolesistitis
O:
a) Tn.S dan keluarga mampu melaksanakan prosedur terkait penyakit
yang dijelaskan secara benar
b) Tn. S dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
A : Masalah defisiensi pengetahuan pada Tn. S teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : Tn. S mampu menjelaskan makna ibadah dan melakukannya dengan
rutin
O:
a) Tn S mampu meningkatkan kualitas keyakinannya
b) Tn. S mampu untuk berdoa
c) Tn. S menyatakan sudah melaksanakan sholat 5 waktu
A : Massalah hambatan Religiusitas pada Tn. S teratasi
P : Intervensi dihentikan