Kelas : ……………………..

Jurusan : ……………………..

KUESIONER

1. Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………….

2. Nama Panggilan di rumah : ………………………………………………………………………………………….
3. Nama Orangtua
a. Ayah : ………………………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah Saudara Kandung
a. Kakak : …….. orang
b. Adik : …….. orang
5. Alamat Rumah
a. RT : ………………………………………………………………………………………….
b. RW : ………………………………………………………………………………………….
c. Dusun : ………………………………………………………………………………………….
d. Desa : ………………………………………………………………………………………….
e. Kecamatan : ………………………………………………………………………………………….
f. Kabupaten : ………………………………………………………………………………………….
6. Jumlah Saudara : …….. orang
7. Jumlah Saudara yang masih sekolah : …….. orang
8. Kakak tertua berusia : …….. tahun
9. Adik terkecil berusia : …….. tahun …….. bulan
10. Berangkat ke sekolah menggunakan : Angkutan umum/sepeda motor/berjalan kaki/numpang
teman/yang lainnya ……………………………..
11. Fasilitas yang dimiliki orang tua
a. Kendaraan Roda Empat : ada/tidak …… buah
b. Kendaraan Roda Dua : ada/tidak …… buah
c. Handphone : ada/tidak …… buah hp biasa / adroid
12. Fasilitas yang dimiliki siswa
a. Kendaraan Roda Dua : ada/tidak …… buah merk/jenis :…………………………
b. Handphone : ada/tidak …… buah hp biasa / adroid
13. Siswa tinggal di rumah bersama :
a. Orangtua lengkap
b. Ayah/Ibu saja
c. Kakek/Nenek
d. Lainnya ………………………………….
14. Nomor HP Orangtua yang bisa dihubungi
a. Bapak : ………………………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………………….
c. Siswa : ………………………………………………………………………………………….
d. Lainnya yang bisa dihubungi : ………………………………………………………………………………………….
15. Apakah orang tua bekerja dekat dengan lingkungan tempat tinggal : Ya / Tidak
16. Apakah orang tua bekerja di luar kota : Ya / Tidak di kota : …………………………………………………
17. Pekerjaan orang tua
a. Bapak : ………………………………………………………………………………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………………….
18. Apakah di SMK Ma’arif Karangreja memperoleh bantuan SPP/BSM/PIP/yang lainnya : Ya/Tidak
19. Jenis bantuan yang diperoleh : ………………………………………………………………………………………….
20. Berangkat dari rumah jam : ………………………………………………………………………………………….
21. Apakah berangkat sekolah selalu sarapan : Ya / Tidak
22. Apakah berangkat sekolah membawa bekal : Uang/Nasi/Jajan/lainnya ……………………………..
23. Besarnya uang saku setiap hari : Rp. ……………………………………………
24. Kendala / kesulitan apa yang dihadapi selama bersekolah : ………………………………………………………
25. Bagaimana menyikapi kendala yang ada tersebut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
26. Apakah orang tua di rumah melaksanakan sholat 5 waktu : Ya / Tidak
27. Apakah orang tua di rumah terbiasa merokok : Ya / Tidak

Demikian kuesioner ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Nama Siswa

……………………………………..

NB: a. Dimohon kuesioner ini diisi dengan sebenar-benarnya dengan mengisi titik-titik, coret yang tidak
perlu atau dilingkari pada pilihan yang tersedia
b. Kuesioner ini dibuat sebagai pemetaan kondisi siswa & melihat kendala yang dihadapi siswa
c. Data ini dipegang oleh wali kelas dan bersifat rahasia & hanya wali kelas yang mengetahui data
tersebut.