PSIKOMOTOR

KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF

RS ISLAM PONDOK KOPI, JAKARTA

Nama : Dewi Sri Juliana

NIM : 2010730128
Pembimbing : Prof. Dr. H. Samino, Sp. S

STATUS PASIEN
A. Identitas
 Nama : Ny. E
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 48 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Duren Sawit

B. Anamnesis (Alloanamnesis)
 Keluhan Utama : lemah tubuh sebelah kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kanan sejak 12 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pada awalnya pukul 06.00 pagi saat OS bangun tidur, OS hendak ke
kamar mandi kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah kanan secara tiba-tiba disertai
bicara pelo dan mulut miring ke kiri. OS bisa mengangkat tangan disertai dengan
mengangkat sikunya tetapi adanya tahanan yang berat. OS juga mengeluh sakit kepala
seperti rasa tertusuk-tusuk tetapi tidak bertambah berat, sakit kepala hilang timbul di
seluruh bagian kepala. Kejang, demam, mual, tersedak, baal sekitar mulut, pandangan
berbayang dan penurunan kesadaran disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur
atau trauma. OS tidak mengeluh baal/kesemutan. BAB dan BAK normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan seperti ini baru dirasakan pasien pertama kali.
 Riwayat hipertensi sejak 1 tahun SMRS, minum obat jika merasa ada keluhan
saja. Jenis obat tidak ditanyakan.
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
 Riwayat hipertensi tidak diketahui
 Riwayat DM tidak diketahui
 Riwayat Pengobatan
OS meminum obat darah tinggi, jika merasa ada keluhan saja.
 Riwayat Psikososial
 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
 Pasien makan 3-4 kali/hari, jarang makan sayuran dan lebih suka makan yang di
goreng
1
  Jarang olahraga, tidak konsumsi alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
GCS E4M6V5 : 15
Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 170/100 mmHg
 Nadi : 96 kali/menit
 Respirasi : 22 kali/menit
 Suhu : 37,0OC

Status Generalis
 Mata : konjungtiva anemis(-), sclera ikterik(-).
 Mulut : lembab, stomatitis (-)
 Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal
 Thorax : bentuk dan pergerakan dada simetris
 Pulmo : vesikuler (+), wheezing -/-, rhonki -/-
 Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, rata, BU (+) Normal
 Ekstremitas : edema (-), akral hangat, sianosis (-)

Status Neurologis
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
I (olfaktorius) Daya pembau Normosmia Normosmia
Penglihatan Emetrop Emetrop
II (optikus) Lapang pandang Baik Baik
Reflek Cahaya + +
- -
Ptosis
III (occulomotorius) Baik Baik
Gerak bola mata
IV (trochlearis) Isokor, ukuran Isokor, ukuran
Pupil
VI (abdusens) 2mm 2mm
Diplopia
- -
Kekuatan menggigit Baik Baik
V (trigeminus) Membuka rahang Baik Baik
Sensibilitas Baik Baik
Mengangkat alis Baik Baik
Kerutan dahi Baik Baik
VII (fascialis)
Menutup mata Baik Baik
Menyeringai Mulut tertarik ke arah kiri
2
 Tes bisik Normal
Tes Rinne
VIII (vestibulokoklearis)
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Uvula Simetris
Daya kecap Tidak dilakukan
IX (glossopharingeus)
Refleks muntah +
X (vagus)
Menggembungkan pipi +
Refleks menelan +
Memalingkan kepala Baik Baik
XI (aksesorius)
Mengangkat bahu Baik Baik
Atrofi lidah -
XII (hipoglossus)
Lidah mencong Deviasi ke arah kanan

Tanda Rangsang Meningeal

 Kaku kuduk : -
 Lasegue : tidak terbatas
 Kernig : tidak terbatas
 Brudzinski I : -
 Brudzinski II : -

Motorik : 4 5
4 5
Sensorik : Baik
Fungsi Vegetatif : Baik

Refleks Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Triseps + +
Biseps + +
Patella + +
Achilles + +

Refleks Patologis

Refleks patologis Dextra Sinistra

Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -

D. Diagnosis
Diagnosis Klinis : hemiparese dextra, parese N. VII & XII sinistra
Diagnosis Etiologi: susp. Stroke non hemoragik ec. Hipertensi
Diagnosis Topis : sistem carotis sinistra

E. Anjuran Pemeriksaan
 Pemeriksaan darah rutin
3
  Pemeriksaan GDS
 Pemeriksaan kimia darah (ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, dan profil lipid)
 Pemeriksaan CT-Scan
 Foto thorax
 Pemeriksaan EKG

F. Terapi
 Stabilisasi ABC
- Pembebasan jalan napas
- Saturasi oksigen dipertahankan >95%
- Oksigen tambahan 2—4 L/menit
- Periksa denyut nadi, frekuensi detak jantung, tekanan darah
- Pemberian cairan isotonis
- Lakukan pemeriksaan EKG
 Menjaga agar tidak terjadi peningkatan TIK
- Mengatur posisi kepala 15—30O
- Mengusahakan tekanan darah yang optimal
- Menjaga suhu tubuh normal
- Mengatasi rasa nyeri
- Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit
 Pemberian aspirin 300 mg per hari
 Dipiridamol 25 mg dua kali sehari