Anda di halaman 1dari 4

PSIKOMOTOR

KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF


RS ISLAM PONDOK KOPI, JAKARTA

Nama : Dewi Sri Juliana


NIM : 2010730128
Pembimbing : Prof. Dr. H. Samino, Sp. S

STATUS PASIEN
A. Identitas
 Nama : An. H
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 14 tahun
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Duren Sawit

B. Anamnesis (Alloanamnesis)
 Keluhan Utama : kejang kelojotan seluruh tubuh SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
30 menit SMRS, OS mengalami kejang. Pada saat ke IGD RS kejang berulang dengan
tipe kejang yang sama seperti kejang sebelumnya, yaitu kejang kelojotan yang
berawal dari tangan kemudian dalam waktu singkat ke seluruh tubuh dan mata
mendelik ke atas. Kejang terjadi ±10 menit. Sebelum kejang, OS merasa mual, tidak
pernah mencium bebauan, mendengar suara atau melihat kilatan. Saat kejang, OS
tidak sadar, mata mendelik ke atas dan mulut berbusa, tetapi tidak diikuti dengan
gerakan mengunyah. Setelah kejang, OS merasa lemas, tampak bingung, dan akhirnya
tertidur. OS muntah 2x di IGD setelah kejang. Muntahan tidak menyembur, isi
makanan, dan berwarna kekuningan. Menurut orang tua OS, pada usia 7 bulan OS
pernah mengalami kejang yang disertai dengan demam. Kemudian diberikan obat
kejang oleh dokter. Saat usia 2 tahun, OS juga mengalami kejang kelojotan seluruh
tubuh, mata mendelik ke atas, namun kejang tanpa disertai dengan demam. Pada usia
10 tahun, OS mengalami kejang dengan gejala yang sama seperti kejang sebelumnya.
Dalam beberapa tahun terakhir, OS memang sering kejang dengan frekuensi 1-2x
setiap tahunnya. OS jarang minum obat dan orang tua tidak ingat obatnya.

 Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat infeksi telinga (-), Trauma (-), kejang demam (+) usia 7 bulan. Riwayat
Epilepsi sejak usia 10 tahun (kejang 1-2x tiap tahun, bebas kejang antara 4 bulan–1
tahun).

1
 Riwayat Penyakit Keluarga: Epilepsi (-)
 Riwayat Pengobatan
Mendapat obat untuk kejang tetapi pasien tidak minum teratur

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis
GCS E4M6V5 : 15
Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 82 kali/menit
 Respirasi : 20 kali/menit
 Suhu : 37,0OC

Status Generalis
 Mata : konjungtiva anemis(-), sclera ikterik(-).
 Mulut : lembab, stomatitis (-)
 Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal
 Thorax : bentuk dan pergerakan dada simetris
 Pulmo : vesikuler (+), wheezing -/-, rhonki -/-
 Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, rata, BU (+) Normal
 Ekstremitas : edema (-), akral hangat, sianosis (-)

Status Neurologis
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
I (olfaktorius) Daya pembau Normosmia Normosmia
Penglihatan Emetrop Emetrop
II (optikus) Lapang pandang Baik Baik
Reflek Cahaya + +
- -
Ptosis
III (occulomotorius) Baik Baik
Gerak bola mata
IV (trochlearis) Isokor, ukuran Isokor, ukuran
Pupil
VI (abdusen) 2mm 2mm
Diplopia
- -
Kekuatan menggigit Baik Baik
V (trigeminus) Membuka rahang Baik Baik
Sensibilitas Baik Baik
Mengangkat alis Baik Baik
Kerutan dahi Baik Baik
VII (fascialis)
Menutup mata Baik Baik
Menyeringai Baik Baik

2
Tes Rinne
VIII (vestibulokoklearis) Tes Weber Tidak dinilai
Tes Schwabach
Uvula Simetris
Daya kecap Tidak dilakukan
IX (glossopharingeus)
Refleks muntah +
X (vagus)
Menggembungkan pipi +
Refleks menelan +
Memalingkan kepala Baik Baik
XI (aksesorius)
Mengangkat bahu Baik Baik
Atrofi lidah -
XII (hipoglossus)
Lidah mencong -

Tanda Rangsang Meningeal


 Lasegue : tidak terbatas
 Kernig :-
 Brudzinski I : -
 Brudzinski II : -

Motorik : 5555 5555


5555 5555
Sensorik : Baik
Fungsi Vegetatif : Baik

Refleks Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Triseps + +
Biseps + +
Patella + +
Achilles + +

Refleks Patologis

Refleks patologis Dextra Sinistra


Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Kaku kuduk - -
Kernig sign - -

D. Diagnosis
Diagnosis Klinis : bangkitan umum sekunder (secondary generalized seizure) berulang
Diagnosis Etiologi: epilepsi

E. Usulan Pemeriksaan
 Pemeriksaan EEG
3
 CT-Scan dan MRI untuk mencari etiologi

F. Terapi
 Carbamazepin 2x200 mg
 Asam Folat 1x1 tablet