Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT. PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Telp. 031- 8975330
UPT. PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Telp. 031- 8975330
email: pkmwringinanom@yahoo.com
email: pkmwringinanom@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas


Wringinanom Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik menerangkan
bahwa : SURAT KETERANGAN
Nama : …………………… Agama : …………………… Nomor : ………………….
TTL : …………………… Umur : ……………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………… Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wringinanom
Pendidikan : …………………… Alamat : …………………… Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :
Nama : …………………… Agama : ……………………
Dengan hasil pemeriksaan pada saat ini adalah dalam keadaan : TTL : …………………… Umur : ……………………
SEHAT / SAKIT *) Fisik. Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : ……………………
Surat Keterangan ini dibuat dengan sejujurnya, dengan tujuan Pendidikan : …………………… Alamat : ……………………
dipakai oleh yang bersangkutan untuk : …………………………………………..
Dengan hasil pemeriksaan pada saat ini adalah dalam keadaan :
SEHAT / SAKIT *) Fisik.
Surat Keterangan ini dibuat dengan sejujurnya, dengan tujuan
Tek. Darah : ……….. mmHg Gresik, ……………. 2017
dipakai oleh yang bersangkutan untuk :
Tinggi Badan: ……….. cm Dokter Puskesmas
……………………………………………
Berat Badan : ……….. Kg Wringinanom
Buta Warna : ………..
Tek. Darah : ……….. mmHg Gresik, ……………. 2017
Tinggi Badan: ……….. cm Dokter Puskesmas
Berat Badan : ……….. Kg Wringinanom
Buta Warna : ………..
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Telp. 031- 8975330
email: pkmwringinanom@yahoo.com