SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cucu

Tempat / Tgl Lahir : Garut, 02 Juli 1942

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Sirahcai Rt.03/03 Desa Cisempur Kec. Jatinangor

Kabupaten Sumedang

( Dalam hal ini sebagai PIHAK KESATU )

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Ida Farida

Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 11 November 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Sirahcai Rt.03/03 Desa Cisempur Kec. Jatinangor

Kabupaten Sumedang

( Dalam hal ini sebagai PIHAK KEDUA )

Dalam hal ini PIHAK KESATU memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk mengambil gaji
pensiunan di kantor pos Tanjungsari , dikarenakan PIHAK KESATU dalam kedaan sakit.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, jika
dikemudian hari terdapat hal – hal yang tidak diharapkan maka PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA siap mempertanggung jawabkannya.

Jatinangor, 7 Oktober 2015

PIHAK kesatu PIHAK KEDUA

Cucu Ida Farida

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
PUSKESMAS CISEMPUR
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur – Jatinangor

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Cepy Tricahyadi

NIP : 19700706.200604.1.017

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III-d

Jabatan : Kepala Puskesmas Cisempur

Dengan ini menerangkan bahwa Euis Riska Fitriyani , alamat desa Cisempur Kayawan PT.
Kahatex bagian Kincir telah memeriksakan dirinya ke puskesmas CIsempur karena Sakit, akan
tetapi dalam Surat Keterangan sakit tersebut terdapat kekeliruan dalam kop suratnya yang
seharusnya puskesmas Cisempur.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cisempur, 5 Januari 2016

Kepala Puskesmas Cisempur Yang Memeriksa

Dr. Cepy Tricahyadi Rina Kuntari

NIP. 19700706.200604.1.017